心肌病病人的護(hù)理

　　分類

　　擴(kuò)張型心肌病

　　肥厚型心肌病

　　致心律失常性右室心肌病

　　限制型心肌病

　　未定型心肌病

　　擴(kuò)張型心肌病

　　病因　病因目前尚不明確。

　　擴(kuò)張型心肌病常表現(xiàn)出家族性發(fā)病趨勢(shì)。

　　同步練習(xí)：2019年護(hù)士資格考試同步練習(xí)：心肌病病人的護(hù)理

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　　發(fā)病與持續(xù)病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，尤其以柯薩奇病毒B感染最為密切。

　　特征：心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退(充血性心力衰竭)，心律失常。易產(chǎn)生血栓。

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀：起病緩慢。充血性心力衰竭(最主要表現(xiàn))，栓塞和猝死。

　　體征：心臟擴(kuò)大，心力衰竭和心律失常。

　　輔助檢查

　　1.胸部X線檢查　心影明顯增大，肺淤血。

　　2.心電圖　心律失常，ST-T改變，低電壓，R波低和病理性Q波。

　　3.超聲心動(dòng)圖　心腔大，室壁運(yùn)動(dòng)差，房室瓣返流和收縮功能下降。(最重要最常用檢查)

　　治療原則

　　目前尚無(wú)特殊的治療方法

　　治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失常，預(yù)防栓塞和猝死，提高生活質(zhì)量和生存率。

　　1.病因治療

　　如控制感染，在病毒感染時(shí)密切注意心臟情況，積極抗病毒治療;限煙、戒酒、改變不良生活方式等。

　　2.癥狀治療

　　(1)充血性心力衰竭治療：限制體力活動(dòng);低鈉飲食;應(yīng)用洋地黃和利尿劑，但本病易發(fā)生洋地黃中毒，故應(yīng)慎用。常用血管擴(kuò)張藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。

　　(2)預(yù)防栓塞：對(duì)于有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)或是有房顫的病人，可給予阿司匹林75～100mg/d，口服。對(duì)于有附壁血栓形成或發(fā)生栓塞的病人，可進(jìn)行抗凝治療。

　　(3)改善心肌代謝：常用輔酶Q1010mg/次，3次/天。

　　(4)預(yù)防猝死：主要是控制室性心律失常的誘發(fā)因素，如糾正心力衰竭、維持電解質(zhì)平衡、避免某些藥物毒不良反應(yīng)、積極糾正心律失常等。必要時(shí)可置入心臟電復(fù)律除顫器，以防猝死發(fā)生。

　　3.外科治療

　　內(nèi)科治療無(wú)效的病例，可考慮進(jìn)行心臟移植。

　　肥厚型心肌病

　　特征：常為不對(duì)稱性肥厚并累及室間隔。

　　約有1/2病人有家族史，患病男性高于女性，青年發(fā)病率高，本病主要死亡原因是心源性猝死，亦為青年猝死的常見(jiàn)原因。

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀：①可無(wú)自覺(jué)癥狀，體檢或因猝死發(fā)現(xiàn);

　�、谛募�、胸痛、勞力性呼吸困難;

　�、燮鹆⒒蜻\(yùn)動(dòng)時(shí)眩暈，神志喪失。

　　臨床表現(xiàn)

　　體征：①心臟輕度增大，S4;

　�、谛毓亲缶�3～4肋間收縮期雜音

　　心尖收縮期雜音

　�、垭s音減輕：心肌收縮力下降或左室容量增加-β阻滯劑，下蹲位、舉腿。

　　雜音增強(qiáng)：心肌收縮力增強(qiáng)或左室容量減少-硝酸甘油，Valsalva動(dòng)作。

　　雜音問(wèn)題的關(guān)鍵---薄與厚的問(wèn)題

　　厚---強(qiáng)

　　薄---弱

　　雜音問(wèn)題的兩把鑰匙

　　左室血容量

　　心臟收縮力度

　　1.左室血容量：

　　回心血多---薄—雜音弱

　　回心血多---薄—雜音弱

　　回心血少---厚—雜音強(qiáng)

　　回心血少---厚—雜音強(qiáng)

　　2.心臟收縮力度：

　　洋地黃

　　β受體阻滯劑

　　厚---雜音強(qiáng)

　　薄----雜音弱

　　心電圖

　　左心室肥大，ST-T改變，胸前導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)巨大倒置T波。在Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V4可出現(xiàn)深而不寬的病理性Q波。

　　超聲心動(dòng)圖

　　舒張期室間隔厚度/左室后壁≥1.3 非對(duì)稱性

　　室間隔流出道部分突向左室，二尖瓣前葉收縮期前移 → SAM現(xiàn)象

　　治療原則

　　本病的治療原則是弛緩肥厚的心肌，防止心動(dòng)過(guò)速，維持正常竇性心律，減輕左心室流出道狹窄，抗室性心律失常。

　　弛緩心肌

　　1.避免誘因

　　避免激烈運(yùn)動(dòng)、持重、情緒激動(dòng)、突然起立或屏氣等誘因，減少猝死的發(fā)生。

　　避免使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物如洋地黃等以及減輕心臟負(fù)荷的藥物，禁用硝酸酯類藥物。

　　2.藥物治療

　　β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。

　　3.介入治療

　　重癥梗阻性病人可作介入治療，但不作為首選治療方法，必要時(shí)可置入雙腔起搏器或置入心臟電復(fù)律除顫器。乙醇消融也可緩解臨床癥狀。

　　4.手術(shù)治療

　　切除最肥厚的部分心肌，緩解機(jī)械性梗阻。在任何治療無(wú)效情況下，可考慮心臟移植。

　　心肌病護(hù)理問(wèn)題

　　1.活動(dòng)無(wú)耐力

　　2.氣體交換受損

　　3.疼痛

　　4.焦慮

　　5.潛在并發(fā)癥：栓塞、暈厥、猝死、心力衰竭、心律失常。

　　心肌病病人的護(hù)理措施

　　(一)疼痛護(hù)理

　　立即停止活動(dòng)，臥床休息;遵醫(yī)囑使用鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑。

　　避免誘因防止誘發(fā)心絞痛，避免勞累、提取重物、突然起立或屏氣、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激等。

　　(二)心力衰竭護(hù)理

　　擴(kuò)張型心肌病病人對(duì)洋地黃耐受性差，為此應(yīng)用洋地黃時(shí)應(yīng)警惕發(fā)生中毒。嚴(yán)格控制輸液量及滴速，防止誘發(fā)急性肺水腫。

　　(三)心律失常護(hù)理

　　(四)暈厥護(hù)理

　　1.詳細(xì)了解病史。

　　2.避免誘因　囑避免過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)或緊張、突然改變體位等情況，一旦有頭暈、黑矇等先兆時(shí)立即平臥，以免摔傷。

　　3.發(fā)作時(shí)處理　將病人置于通風(fēng)處，頭低腳高位，解松領(lǐng)口，及時(shí)清除口、咽中的分泌物，以防窒息。

　　4.積極治療相關(guān)疾病，如心率顯著緩慢的病人可遵醫(yī)囑給予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或配合人工心臟起搏治療;對(duì)其他心律失常病人可遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。

　　健康教育

　　1.休息原則　肥厚型心肌病要切忌激烈運(yùn)動(dòng)，避免提重物、突然起立或屏氣、情緒激動(dòng)等誘因。有暈厥病史病人要避免獨(dú)自一人外出活動(dòng)。

　　2.飲食要求　有心力衰竭的病人要低鹽飲食。要注意多食用蔬菜、水果，保持大便通暢，減輕排便負(fù)擔(dān)。

　　3.預(yù)防感染。

　　4.隨診　堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，幫助病人掌握觀察藥物療效和不良反應(yīng)的知識(shí)。定期隨診，癥狀加重或癥狀有變化時(shí)，要立即就診，以防病情惡化。

　　重點(diǎn)梳理：

　　擴(kuò)張型心肌病

　　1.大：心腔擴(kuò)大

　　2.衰：心衰表現(xiàn)

　　3.亂：心律失常

　　4.栓：血栓

　　肥厚型心肌病

　　1.室間隔非對(duì)稱肥厚：(家族遺傳)

　　①流出道狹窄--胸骨左緣3-4肋間收縮期雜音

　�、谛赝�

　　③猝死(青年猝死)

　　2.雜音變化

　　原則：厚強(qiáng)薄弱

　　回心血量

　　心肌收縮強(qiáng)弱

　　肥厚心肌病超聲

　　舒張期室間隔厚度/左室后壁≥1.3

　　二尖瓣前葉收縮期前移 → SAM現(xiàn)象

　　肥厚心肌病治療：

　　遲緩心肌(β受體阻滯劑、鈣拮抗劑)避免(劇烈活動(dòng)、洋地黃、硝酸酯類藥物)