心臟瓣膜病病人的護理

　　概述

　　心臟瓣膜病是由于多種原因引起的瓣口狹窄和(或)關閉不全。

　　同步練習：2019年護士資格考試同步練習：心臟瓣膜病病人的護理

　　護考學習資料、在線題庫體驗，歡迎加入護士資格證考試群：714733032。

　　考綱要求

　　二尖瓣狹窄

　　二尖瓣關閉不全

　　主動脈瓣狹窄

　　主動脈瓣關閉不全

　　測試方向：

　�、俑鞣N瓣膜病較特征臨床表現(xiàn)

　　★②雜音特點

　　兩個瓣膜，兩種情況

　　打不開

　　關不嚴

　　風濕性心瓣膜病

　　乙型溶血性鏈球菌反復感染有關，使心臟結締組織發(fā)生炎癥病變。最常受累的是二尖瓣，其次是主動脈瓣。

　　雜音專題

　　雜音問題

　　二尖瓣狹窄：心尖部舒張期雜音

　　二尖瓣關閉不全：心尖部收縮期雜音

　　主動脈瓣關閉不全：主動脈聽診區(qū)舒張期雜音

　　主動脈瓣狹窄：主動脈聽診區(qū)收縮期雜音

　　兩步法解決雜音問題

　　北京——太原——晉中

　　定瓣膜開關

　　收縮期：主開;二關

　　舒張期：主關;二開

　　一開一關

　　開關看血流

　　二尖瓣狹窄

　　臨床表現(xiàn)要點

　　左房大

　　肺淤血

　　肺動脈高壓

　　右室大/右心衰

　　癥狀

　　早期癥狀是勞力性呼吸困難，隨著病情加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴重時可導致急性肺水腫，粉紅色泡沫痰。

　　咯血可表現(xiàn)為血性或血絲痰，嚴重二尖瓣狹窄可有突然大咯血可能與肺靜脈曲張出血有關。

　　可出現(xiàn)以房顫為代表的心律失常。

　　可有食欲減退、腹脹、肝區(qū)疼痛、下肢水腫。

　　體征：面部兩顴紺紅、口唇輕度發(fā)紺，稱“二尖瓣面容”。

　　心尖部可觸及舒張期震顫;心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征;心尖部第一心音亢進及二尖瓣開放拍擊音。

　　肺動脈高壓

　　P2亢進(P2>A2)

　　胸片

　　左房增大

　　后前位：左緣變直(梨形心)

　　右緣雙心房影

　　左前斜位：左主支氣管上抬

　　右前斜位：食管下端后移

　　左房、肺動脈擴大

　　心腰部飽滿呈梨形

　　心臟(二尖瓣狹窄)

　　左房大，肺動脈段增大

　　↓

　　梨形心(二尖瓣狹窄) 左心緣變直

　　右前斜位食管向后移位

　　左主支氣管上移

　　心電圖：

　　二尖瓣狹窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12秒，并伴有切跡。

　　肺性P波：肺心病--右房大，P波高尖

　　二尖瓣P波：二狹--左房大，P波寬大

　　肺心病--右房大

　　二狹--左房大

　　肺性P---P高

　　二尖瓣P---P寬

　　記憶：肺在高處

　　超聲心動圖：是明確診斷的可靠方法

　　二尖瓣狹窄重點梳理

　　①左房大(梨形心)(肺性P波--P波變寬)

　�、诜斡傺�--呼吸困難;咯血

　　③肺動脈高壓(P2亢進)

　�、苡倚乃�

　　心尖部舒張期雜音

　　超聲確診

　　二尖瓣關閉不全

　　收縮期→左室血反流至左房→左房負荷增大

　　舒張期→左房大量血流向左室→左室負荷增大

　　二尖瓣關閉不全

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)左心功能不全的表現(xiàn)。

　　(2)體征：心臟搏動增強并向左下移位;心尖部可聞及收縮期粗糙吹風樣雜音是最重要體征。

　　輔助檢查

　　(1)X線：左房增大，伴肺淤血。重者左房左室增大，可有間質性肺水腫征。

　　(2)心電圖：急性者常見有竇性心動過速。重者可有左房增大左室肥厚，ST-T非特異改變。

　　(3)超聲心動圖：脈沖式多普勒超聲、彩色多普勒血流顯像明確診斷的敏感性高。

　　臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥是主動脈瓣狹窄典型的三聯(lián)癥。勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的首發(fā)癥狀，進一步可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，甚至急性肺水腫。

　　(2)體征：

　　主動脈瓣區(qū)可聞及響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音是主動脈瓣狹窄最重要的體征，可向頸部傳導。

　　主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫。

　　傳導關鍵：血流方向

　　心電圖

　　主要顯示左心室肥厚，也可見ST-T段改變

　　超聲心動圖：是明確診斷、判斷狹窄程度的重要方法。

　　主動脈瓣關閉不全

　　最主要問題——舒張期漏血

　　舒張期漏血

　　左心室血多---左心室擴大、左心衰

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀：輕者可無癥狀。重者可有心悸、頭部震動感，頭暈。如反流量大，主動脈舒張壓顯著降低，可引起冠狀動脈灌注不足，出現(xiàn)心絞痛，病情發(fā)展最終可發(fā)生心衰。

　　外周血管征：脈壓增大

　　水沖脈、毛細血管搏動征、Musset征、槍擊音及Duroziez征等。

　　小結：幾種重要的脈

　　名稱表現(xiàn)提示疾病

　　交替脈脈搏強弱交替嚴重心衰

　　奇脈吸停脈心臟壓塞(大量心包積液)

　　短絀脈脈率小于心率房顫

　　水沖脈脈象似潮起潮落脈壓增大(主動脈瓣關閉不全，甲亢)

　　輔助檢查：

　　1.超聲

　　2.胸片

　　左室大 左下移位

　　主動脈型心臟呈靴形(主動脈瓣關閉不全，高血壓)

　　小結：幾種心形

　　1.左室大 左下移位

　　靴形(主動脈瓣關閉不全，高血壓)

　　2.左房、肺動脈擴大

　　心腰部飽滿呈梨形心臟

　　(二尖瓣狹窄)

　　3.心包積液 燒瓶狀

　　左室大，左下移位

　　↓

　　靴型心

　　(高血壓，主動脈瓣關閉不全)

　　左房大，肺動脈段增大

　　↓

　　梨形心(二尖瓣狹窄)

　　兩側擴大

　　↓

　　燒瓶心(心包積液)

　　主動脈瓣疾病小結

　　主動脈瓣狹窄：核心問題：向外射血量減少

　　1.收縮壓下降(脈壓減低)2.腦供血不足---暈厥

　　3.心臟供血不足---心絞痛

　　心臟后負荷增大---左心衰(呼吸困難)

　　查體：主動脈瓣區(qū)收縮期雜音

　　(向頸部傳導)

　　超聲確診

　　主動脈瓣關閉不全小結

　　核心特點：舒張期漏血---舒張壓下降---脈壓增大

　　(周圍血管征--水沖脈、毛細血管搏動征、Musset征、槍擊音及Duroziez征等。)

　　聯(lián)合瓣膜病

　　同時具有兩個或兩個以上瓣膜受損時，稱為聯(lián)合瓣膜病。風濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關閉不全最常見。

　　并發(fā)癥

　　1.充血性心力衰竭

　　首要的并發(fā)癥，也是就診和致死的主要原因。

　　2.心律失常

　　房顫是最常見的心律失常。

　　3.亞急性感染性心內膜炎

　　常見致病菌為草綠色鏈球菌。常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黏膜瘀點、進行性貧血，病程長者可出現(xiàn)脾大、杵狀指等全身癥狀。

　　4.栓塞

　　多見于二尖瓣狹窄伴有房顫的病人，血栓脫落引起周圍動脈栓塞，以腦動脈栓塞常見。另外，重癥心力衰竭病人因長期臥床，下肢靜脈可形成血栓，如血栓脫落可導致栓塞等。

　　治療原則

　　內科治療以保持和改善心臟代償功能、積極預防及控制風濕活動及并發(fā)癥發(fā)生為主。

　　外科手術是治療本病的根本方法，如二尖瓣交界分離術、人工心瓣膜置換術等。對于中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣葉無鈣化，瓣下組織無病變，左房無血栓的病人，也可應用經皮瓣膜球囊擴張術介入治療。

　　護理問題

　　1.活動無耐力　與心排出量減少有關

　　2.有感染的危險　與肺淤血、風濕活動有關

　　3.特定知識缺乏　與對疾病缺乏正確認識有關

　　4.潛在并發(fā)癥：心衰、栓塞、心律失常

　　護理措施

　　1.活動與休息　按心功能分級安排適當的活動，防止靜脈血栓的形成、增加側支循環(huán)、保持肌肉功能、防止便秘。

　　2.風濕的預防與護理　風濕活動時應注意休息，病變關節(jié)應制動、保暖，可用局部熱敷或按摩，增加血液循環(huán)，減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。

　　3.心衰的預防與護理　預防呼吸道感染及風濕活動、注意休息、保持大便通暢、嚴格控制入量及靜脈輸液滴速。

　　4.防止栓塞發(fā)生

　　(1)指導病人避免長時間盤腿或蹲坐、勤換體位。

　　(2)合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。

　　(3)觀察栓塞發(fā)生的征兆，腦栓塞可引起言語不清、肢體活動受限、偏癱;四肢栓塞可引起肢體劇烈疼痛、皮膚顏色及溫度改變;腎動脈栓塞可引起劇烈腰痛;肺栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)紺、咯血、休克等。

　　5.亞急性感染性心內膜炎的護理

　　健康教育

　　1.告訴病人及家屬此病的病因和病程發(fā)展特點。

　　2.指導病人居住環(huán)境要保持室內空氣流通，溫暖干燥。

　　3.教育病人要注意適當鍛煉，注意保暖加強營養(yǎng)。

　　4.指導病人避免誘發(fā)因素。告反復發(fā)生扁桃體炎病人，在風濕活動控制后2～4個月可手術摘除扁桃體。在拔牙、內鏡檢查、導尿、分娩、人工流產手術前，告訴醫(yī)生自己有風心病史。

　　5.育齡婦女要在醫(yī)生指導下，根據心功能情況，控制好妊娠與分娩時機。

　　6.教育病人堅持按醫(yī)囑服藥，定期門診復診。