心律失常

　　是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。前24小時內(nèi)發(fā)生率最高，以室性心律失常最多見，如頻發(fā)室性期前收縮，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，常是出現(xiàn)室顫先兆。室顫是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。

　　　心衰(HF)

　　原因：MI后心臟舒縮力減弱或不協(xié)調(diào)。

　　表現(xiàn)：(1)前壁MI：急性左心衰，肺水腫。(2)右室MI：急性右心衰，伴血壓下降。

　　右冠堵塞---右室心梗----血壓低

　　心源性休克

　　疼痛時血壓下降，收縮壓<10.7kPa(80mmHg)，同時伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。

　　全身癥狀

　　一般在發(fā)生疼痛24～48小時后，出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高、血沉增快。一般發(fā)熱體溫在38℃左右，多在1周內(nèi)恢復(fù)正常�？捎形改c道癥狀如惡心、嘔吐、上腹脹痛，重者可有呃逆。

　　并發(fā)癥

　　乳頭肌功能不全(引起二尖瓣關(guān)閉不全)

　　心室壁瘤、心臟破裂

　　心梗后綜合癥

　　表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。

　　發(fā)熱，炎癥，白細(xì)胞增高。

　　心電圖

　　AMI的特征性圖型---是不是

　　AMI定位診斷---哪部分

　　AMI心電圖演變---啥時期

　　AMI的特征性圖型

　　(1)壞死型：異常Q波(病理Q波)q(Q)波寬度>0.04s，q(Q)深度：胸導(dǎo)>1/4R、aVL>1/2R、aVF>2/3R。

　　(2)損傷區(qū)：ST段弓背向上↑或與T呈單向曲線。

　　(3)缺血區(qū)：T↓或呈冠狀T波，倒置T波尖而深，雙肢對稱。

　　心梗　ST段弓背向上抬高。

　　MI定位診斷：

　　胸前導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式

　　導(dǎo)聯(lián)位置

　　V1胸骨右緣4肋間隙

　　V2胸骨左緣4肋間隙

　　V3V2與V4的中點

　　V4左鎖骨中線與5肋間隙交點

　　V5V4水平與腋前線交點

　　V6V4水平與腋中線交點

　　胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況

　　前間壁：V1～3

　　前壁：V3～5

　　前側(cè)壁：V5～6

　　廣泛前壁：V1～6

　　后壁：V7～9

　　右室：V3R～V6R

　　T波高聳----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

　　血心肌壞死標(biāo)記物

　　診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。

　　(1)肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，24～48小時恢復(fù)正常。

　　(2)肌鈣蛋白I或T起病后3～4小時升高，7～10天恢復(fù)正常。肌鈣蛋白10～14天恢復(fù)正常。

　　(3)血清心肌酶測定出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。

　　治療原則

　　再灌注治療(到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)行PCI)，以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大和縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥，防止猝死。

　　再灌注治療

　　1.一般治療

　　(1)休息：急性期臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內(nèi)應(yīng)鼓勵病人床上活動肢體，第三天可床邊活動，第四天起逐步增加活動，一周內(nèi)可達到每日三次步行100～150米。

　　(2)監(jiān)護

　　(3)吸氧

　　(4)抗凝抗血小板治療：低分子肝素抗凝;無禁忌證病人嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，連服三日，以后改為75～150mg/d，長期服用。

　　2.解除疼痛　哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射、嗎啡5～10mg皮下注射或罌粟堿30～60mg肌內(nèi)注射。也可用硝酸甘油靜脈點滴。

　　3.溶栓療法

　　1)適應(yīng)證：

　　①兩個以上(包括兩個)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病<12小時，年齡<75歲。②ST段抬高明顯心肌梗死病人，>75歲。③ST段抬高性心肌梗死發(fā)病已達12～24小時，但仍有胸痛、廣泛ST段抬高者。

　　時間 心電圖!

　　2)禁忌證：出血風(fēng)險

　　①既往病史中有出血性腦卒中。

　�、谀陜�(nèi)有過缺血性腦卒中、腦血管病。

　�、埏B內(nèi)腫瘤。

　�、芙�1個月有過內(nèi)臟出血或已知出血傾向。

　�、菡�在使用抗凝藥。

　�、藿�1個月有創(chuàng)傷史、>10分鐘的心肺復(fù)蘇;近3周來有外科手術(shù)史;近2周內(nèi)有在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。

　�、呶纯刂聘哐獕�>180/110mmHg。

　�、辔磁懦�主動脈夾層。

　　3)常用溶栓藥物：

　　尿激酶(UK)在30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬～200萬U;

　　鏈激酶(SK)、重組鏈激酶(rSK)1小時內(nèi)靜滴150萬U;

　　重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)在90分鐘內(nèi)靜脈給藥100mg。

　　溶栓療效判斷：

　　(1)冠造(直接法)

　　(2)間接法

　　療效判斷：間接法

　　c.心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn)(CK-MB峰值出現(xiàn)在發(fā)病后16小時內(nèi)、cTnI峰值出現(xiàn)在發(fā)病后14小時內(nèi))

　　d.出現(xiàn)再灌注心律失常

　　酶峰值前移

　　肌酸激酶同工酶CK-MB

　　再灌注心律失常

　　經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)

　　急性心肌梗死在發(fā)病12小時內(nèi)直接行PCI(包括PT-CA、支架置入。

　　急性心肌梗死的PCI還包括：溶栓失敗后行挽救性PCI;溶栓成功后行擇期PCI。

　　4.心律失常處理

　　室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射;發(fā)生室顫時立即實施電復(fù)律;對房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。

　　5.控制休克　補充血容量，應(yīng)用升壓藥物及血管擴張劑，糾正酸堿平衡紊亂。

　　6.治療心力衰竭　主要是治療急性左心衰竭。急性心肌梗死24小時內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。

　　7.二級預(yù)防：對于已經(jīng)患有冠心病、心肌梗死病人預(yù)防再梗，防止發(fā)生心血管事件的措施屬于二級預(yù)防。

　　二級預(yù)防措施有：①應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷等藥物，抗血小板集聚。②應(yīng)用硝酸酯類藥物，抗心絞痛治療。③預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷。④控制血壓在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性腎功能不全應(yīng)控制在130/80mmHg以下。⑤戒煙、控制血脂。⑥控制飲食，治療糖尿病，糖化血紅蛋白應(yīng)低于7%，體重指數(shù)應(yīng)控制在標(biāo)準(zhǔn)體重之內(nèi)。⑦對病人及家屬要普及冠心病相關(guān)知識教育，鼓勵病人有計劃、適當(dāng)?shù)倪\動。

　　護理問題

　　1.疼痛　與心肌壞死有關(guān)。

　　2.恐懼　與劇烈疼痛造成的瀕死感有關(guān)。

　　3.活動無耐力　與心功能下降有關(guān)。

　　4.有便秘的危險　與長時間臥床和排便習(xí)慣改變有關(guān)。

　　5.潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成。

　　護理措施

　　1.保證身心休息

　　2.改善活動耐力

　　3.病情觀察 監(jiān)測心電圖、心率、心律、血壓、血流動力學(xué)的變化，如異常及時處理。

　　4.防止便秘護理

　　5.飲食護理 合理飲食低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高，以維持正常體重為度。少量多餐，多食含纖維素和果膠的食物，避免食用刺激性食品。

　　6.用藥護理　應(yīng)用抗凝藥物如阿司匹林、肝素，使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血傾向。應(yīng)用溶栓治療時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血時間和纖溶酶原，防止出血，注意觀察有無牙齦、皮膚、穿刺點出血和大小便的顏色。如出現(xiàn)大出血時需立即停止溶栓，輸魚精蛋白，輸血。

　　7.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)術(shù)后護理　防止出血與血栓。

　　8.溶栓治療護理　溶栓前要建立并保持靜脈通道暢通。仔細(xì)詢問病史，除外溶栓禁忌證病人;溶栓前需檢查血常規(guī)、出凝血時間、血型并配血備用。溶栓治療中觀察病人有無寒戰(zhàn)、皮疹、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。

　　9.預(yù)防并發(fā)癥

　　(1)預(yù)防心律失常護理：惡性心律失常要持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，成對的、多源性的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。要監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。

　　(2)預(yù)防休克護理。

　　(3)預(yù)防心力衰竭護理：因此要嚴(yán)密觀察病人有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、尿少等癥狀，觀察肺部有無濕啰音。避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等加重心臟負(fù)荷的因素。

　　健康教育

　　1.調(diào)整生活方式：避免飽餐、寒冷刺激。

　　2.防治危險因素：治療高血壓、高血脂、糖尿病、控制體重于正常范圍，戒除煙酒等不良嗜好。自覺落實二級預(yù)防措施。

　　3.了解所服藥物作用、不良反應(yīng)，隨帶藥物和保健卡。按時服藥、定期復(fù)查、終生隨診。

　　4.堅持合理飲食，食用低熱量、低脂、低膽固醇，總熱量不宜過高的飲食，以維持正常體重為度。清淡飲食，少量多餐。避免大量刺激性食品。多食含纖維素和果膠的食物。

　　重點回顧：

　　1，冠心病危險因素(內(nèi)因：年齡性別、家族史;外因：吸煙、三高(高血壓、高血糖、高血脂)

　　2，心絞痛癥狀：胸痛(部位：胸骨中上段之后;性質(zhì)：壓迫感、悶痛;時間：數(shù)分鐘，不長也不短;誘因：勞累時，生氣時，受冷時，飽餐時;緩解方式：休息或含服硝酸甘油)

　　3，心電圖：ST水平或下斜型壓低

　　4，運動負(fù)荷心電圖：

　　ST水平或下斜型壓低≥0.1持續(xù)時間≥2分鐘

　　5，冠脈造影：最準(zhǔn)確。 ≥70%重度狹窄

　　6，心絞痛發(fā)作時：休息+硝酸甘油舌下含服

　　7，緩解期治療：阿司匹林(抗血小板);他汀(調(diào)脂);

　　β受體阻滯劑(降低心肌耗氧)

　　8，心梗：胸痛(長，劇烈，無法緩解)心律失常(最常見：

　　室早;最危險：室顫)心衰(右室心梗發(fā)生右心衰+血壓低)

　　9，心梗并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(二尖瓣關(guān)閉不全)

　　室壁瘤;室間隔穿孔;心臟破裂;心梗后綜合征

　　10，心梗心電圖(病理Q波、ST弓背向上抬高;定位)

　　11，心肌酶(最特異：TnT/ TnI;CKMB)

　　12.心梗治療：

　　溶栓適應(yīng)征(時間;心電圖)

　　禁忌癥(可能出血的風(fēng)險)

　　溶栓制劑(鏈激酶、尿激酶、rtPA)

　　溶栓成功表現(xiàn)(降+再灌注心律失常+酶峰前移)