高血壓病人的護(hù)理

　　概述

　　高血壓是指以動脈收縮壓和(或)舒張壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。

　　分類

　　原發(fā)性高血壓(多數(shù))：絕大多數(shù)病人的原發(fā)性高血壓病因不明。

　　繼發(fā)性高血壓(少數(shù))：約5%病人血壓升高是繼發(fā)某些疾病基礎(chǔ)之上。

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　　高血壓病理生理

　　長期高血壓引起的心臟改變，主要是心室肥厚、擴大，引起的全身小動脈改變，主要是管腔內(nèi)經(jīng)縮小、壁腔比值增加，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官缺血。

　　血壓水平分級

　　低標(biāo)準(zhǔn)分級特點

　　20進(jìn)制/10進(jìn)制

類別	收縮壓（mmHg）	舒張壓（mmHg）
理想血壓 正常高值 1級高血壓（輕度） 2級高血壓（中度） 3級高血壓（重度） 單純收縮期高血壓	＜120 120～139 140～159 160～179 ≥180 ≥140	＜80 80～89 90～99 100～109 ≥110 ＜90

　　低標(biāo)準(zhǔn)分級

　　當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)----門檻很低，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)低。

　　例：140/80mmHg120/90mmHg也是高血壓

　　190/100mmHg---三級

　　170/110mmHg---三級

　　往高里選

　　與高血壓發(fā)病有關(guān)的因素：

　　(1)遺傳因素：約60%高血壓病人有高血壓家族史。

　　(2)環(huán)境因素：

　�、亠嬍常号c攝入鈉鹽較多有關(guān);

　�、诰�神應(yīng)激：與精神過度緊張有關(guān);

　　③吸煙;

　�、芷渌�因素：如體重增加、腹型肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高膽固醇血癥等。

　　臨床表現(xiàn)：

　　癥狀

　�、倨鸩【徛�，早期常無癥狀，往往在體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高。

　�、诳捎蓄^痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴等癥狀。癥狀與血壓水平并不一定相關(guān)。

　　體征

　　血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動。冬季血壓較高，夏季較低;血壓有明顯晝夜波動，一般夜間血壓較低，清晨起床活動后血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。

　　并發(fā)癥

　　腦血管疾病

　　缺血性卒中

　　腦出血

　　腎臟疾病

　　糖尿病腎病

　　腎功能失代償期

　　心臟疾病

　　心肌梗死

　　心絞痛

　　充血性心力衰竭

　　視網(wǎng)膜病變

　　出血或滲出

　　視乳頭水腫

　　高血壓危象：

　　主要表現(xiàn)有頭痛、煩躁、眩暈、心悸多汗、氣急、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，同時可伴有動脈痙攣和累及靶器官缺血癥狀。

　　誘因常是緊張、勞累、寒冷、突然停用降壓藥等。

　　核心表現(xiàn)

　　交感興奮增高：血壓升高+心悸多汗

　　評：高血壓危象的記憶----突發(fā)危險，不免心驚

　　高血壓腦�。�

　　臨床表現(xiàn)以腦病癥狀和體征為特點，嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂、抽搐，甚至昏迷。影像學(xué)未見異常。

　　輔助檢查

　　有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險因素、病情程度和靶器官損害。

　　1.尿液分析尿常規(guī)。

　　2.血生化檢查血糖、血脂、腎功能、血尿酸、血電解質(zhì)。

　　3.檢查眼底

　　4.心電圖、超聲心電圖

　　5.必要時進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，頸動脈超聲等檢查。

　　治療原則

　　(一)改善生活行為

　　1.減輕體重，盡量將體重指數(shù)控制在<24kg/m2。

　　2.限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6g。

　　3.補充鈣和鉀，每日食用新鮮蔬菜和水果。

　　4.減少脂肪攝入，脂肪量在膳食總熱量的25%以下。

　　5.戒煙、限制飲酒，每日飲酒量不超過50g乙醇的量。

　　6.低、中度運動，如慢跑、步行，每周3～5次，每次可進(jìn)行30～60分鐘。

　　(二)藥物治療原則

　�、傩�劑量開始;

　�、趦�(yōu)先選擇長效制劑;

　　③聯(lián)合用藥;

　�、軅�體化，選擇適合病人的降壓藥物。

　　血壓控制目標(biāo)值

　　血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg。

　　糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓<130/80mmHg。

　　降壓治療的目標(biāo)

　　糖尿病，腎病130/80mmHg

　　藥物治療分類

　　一線降壓藥：五類

　　利尿劑

　　β受體阻滯劑

　　鈣通道阻滯劑(CCB)

　　血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

　　血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

　　ACEI及ARB可以歸為一類理解，記憶

　　利尿劑

　　適用范圍

　　降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。

　　適用于老年人、心力衰竭患者。

　　利尿劑分類特點

　　a.噻嗪類

　�、賾�(yīng)用最普遍;

　�、诳梢�起血鉀降低;

　�、垡�起血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風(fēng)患者禁用。

　　b.袢利尿劑：利尿迅速，過度作用可致低血鉀、低血壓。

　　c.保鉀利尿劑：可引起高血鉀，不宜與ACEI抑制劑合用，腎功能不全者禁用。

　　氫氯噻嗪(雙氫克脲噻)主要不良反應(yīng)

　　電解質(zhì)紊亂(低血鉀)

　　代謝紊亂(高尿酸血癥---痛風(fēng)禁用)

　　保鉀利尿劑

　　醛固酮拮抗劑：

　　降血壓保鉀→血鉀高

　　安體舒通(螺內(nèi)酯)

　　氨苯蝶啶

　　特殊記憶：保安

　　保鉀利尿劑副作用

　　利尿劑重點一覽表

分類	代表藥物	藥物特點
噻嗪類	氫氯噻嗪 氯噻酮	使用最多； 起效平穩(wěn)，持續(xù)時間較長；適于心衰及老年人； 低血鉀癥； 影響血脂、血糖、血尿酸代謝； 痛風(fēng)患者禁用
袢利尿劑	呋塞米	低血鉀癥
保鉀利尿劑	螺內(nèi)酯/安體舒通 氨苯蝶啶	高血鉀不宜與ACEI、ARB合用； 腎功能不全者禁用

　　β受體阻滯劑

　　機制：β受體阻滯后可使心排出量降低、抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。

　　雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時應(yīng)加以注意。

　　★★β受體阻滯劑考點概要

適應(yīng)癥	a.心率較快中、青年患者 b.合并冠心病
注意事項	a.心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯 b.急性心力衰竭；心衰加重 c.支氣管哮喘 d.外周血管病 e.糖尿病、代謝影響

　　鈣通道阻滯劑(CCB)分類

　　1.二氫吡啶類：降壓

　　硝苯地平→反射性興奮交感使心率快，解痙

　　氨氯地平、非洛地平

　　2.苯烷胺類：抗心律失常

　　維拉帕米(異搏定)→抑制傳導(dǎo)，降低心率

　　3.硫苯

　　類：抗心律失常地爾硫

　　→抑制傳導(dǎo)，降低心率

　　降壓特點：

　　A.起效迅速而強力，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系。

　　B.除心力衰竭外，鈣通道阻滯劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響。

　　C.老年患者有較好的療效;高鈉攝入不影響降壓療效;非甾體抗炎藥不干擾降壓作用;在嗜酒的患者也有顯著降壓作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。

　　D.主要缺點是短效制劑引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫、便秘等。

　　適應(yīng)癥：

　　變異心絞痛 ← 解痙

　　伴有血管痙攣的高血壓 ← 解痙

　　★★鈣通道阻滯劑考點概要

	考試要點
二氫吡啶（地平）	優(yōu)點： ①迅速而強力 ②較少禁忌證，對代謝無影響 ③適于老年人 ④適用于變異心絞痛（冠脈痙攣） 不良反應(yīng)： ①心率增快 ②面部潮紅、頭痛、下肢水腫
非二氫吡啶（維拉帕米）（地爾硫	一般不用于降壓 使心率減慢 （抗心律失常）

　　血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

　�、賰�(yōu)點及適應(yīng)癥：

　　改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用。

　　特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。

　　②不良反應(yīng)

　　主要是刺激性干咳、血管性水腫、皮疹。

　　高鉀血癥、妊娠婦女、雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。

　　高鉀+干咳

　　妊娠+血管

　　高干娠管

　　★★ACEI/ARB重要考點匯總

	名稱特點	適應(yīng)證	副作用及注意事項
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI	普利	心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量減退 腎病	刺激性干咳 血管性水腫、皮疹 禁用： ①高鉀血癥 ②妊娠婦女 ③雙側(cè)腎動脈狹窄
血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑	沙坦	同上 服ACEI咳嗽	除咳嗽外，同上

　　高血壓急癥的治療原則

　　1.迅速降血壓

　　靜脈給予降壓藥，根據(jù)血壓情況及時調(diào)整給藥劑量。

　　2.控制性降壓

　　24小時內(nèi)降壓20%～25%

　　48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg

　　在隨后的1～2周內(nèi)將血壓逐漸降至正常。

　　有力，有節(jié)。

　　選擇合適降壓藥

　　一般情況下首選硝普鈉。

　　(1)硝普鈉：

　�、倏蓴U張動脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷;

　�、陟o脈滴注10～25μg/min，需密切觀察血壓的變化;

　�、鄄涣挤磻�(yīng)比較輕，可有惡心、嘔吐、肌肉顫動等，本藥不宜長期、大量使用可引起硫氰酸中毒。

　　選擇合適降壓藥

　　(2)硝酸甘油：

　�、儆糜诩毙孕乃セ蚣毙怨诿}綜合征時高血壓急癥;

　　②靜脈滴注5～10μg/min，然后每5～10分鐘增加滴速，逐漸增速至20～50μg/min;

　�、鄄涣挤磻�(yīng)有心動過速、面色潮紅、頭痛、嘔吐等。

　　(3)尼卡地平：在降壓的同時還可以改善腦血流量，主要用于高血壓危象、急性腦血管病時高血壓急癥。

　　(4)地爾硫

　�。罕舅幘哂薪祲�、改善冠狀動脈血流量和控制快速室上性心律失常的作用，主要用于高血壓危象、急性冠脈綜合征。

　　(5)拉貝洛爾：本藥起效快，但持續(xù)時間長，主要用于妊娠或腎功能衰竭時高血壓急癥。

　　護(hù)理問題

　　1.疼痛　與高血壓腦血管痙攣有關(guān)。

　　2.活動無耐力　與并發(fā)心力衰竭有關(guān)。

　　3.有受傷的危險　與頭暈和視力模糊有關(guān)。

　　4.知識缺乏　缺乏高血壓疾病相關(guān)知識。

　　5.潛在并發(fā)癥　心力衰竭、腦血管意外、腎衰竭。

　　護(hù)理措施

　　1.體力活動：初期可不限制一般的體力活動。血壓較高、癥狀較多或有并發(fā)癥的病人應(yīng)臥床休息，避免體力和腦力的過度興奮。

　　2.腦血管意外病人：應(yīng)半臥位避免活動、安定情緒。

　　3.心力衰竭：給予吸氧4～6L/min，有急性肺水腫時可給予20%～30%乙醇濕化吸氧，6～8L/min。

　　4.用藥護(hù)理：藥物一般從小劑量開始，可聯(lián)合用藥。

　　注意直立性低血壓不良反應(yīng)，應(yīng)指導(dǎo)病人在改變體位時要動作緩慢，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、眩暈時，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

　　5.限制鈉鹽：攝入<6g/d。

　　6.減輕體重

　　7.運動：如跑步、行走、游泳。

　　8.避免誘因

　�、偾榫w激動、精神緊張、身心過勞、精神創(chuàng)傷等可使交感神經(jīng)興奮，血壓升高。

　�、诙�天外出時注意保暖，室溫不宜過低。

　�、郾３执蟊阃〞�，避免劇烈運動和用力咳嗽。

　�、鼙苊馔蝗桓淖凅w位。

　　⑤不用過熱的水洗澡和蒸汽浴。

　　健康教育

　　1.宣傳原發(fā)性高血壓的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等有關(guān)知識。

　　2.盡量去除高血壓的各種危險因素，改善飲食結(jié)構(gòu)，堅持恰當(dāng)?shù)捏w育運動，減輕體重。

　　3.告知病人正確用藥，按時服藥，遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，不隨意增減和中斷用藥，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。

　　4.教會病人及家屬正確測量血壓的方法并做好記錄，監(jiān)測服藥與血壓的關(guān)系。測量血壓前應(yīng)休息5～10分鐘，測量前30分鐘內(nèi)不要吸煙，避免喝濃茶、咖啡及其他刺激性飲料。

　　5.定期到醫(yī)院復(fù)查，教會病人識別并發(fā)癥的方法，一旦有并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)立即就診。