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2019年護(hù)士資格證輔導(dǎo)資料：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

來源：考試網(wǎng) [ 2019年03月05日 ] 【大中小】

　　水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

　　1.概述

　　2.水鈉代謝紊亂

　　3.鉀代謝異常

　　4.酸堿平衡失調(diào)

　　同步練習(xí)：2019年護(hù)士資格考試同步練習(xí)：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人護(hù)理

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　　一、概述

　　1.體液組成及分布

　　成年男性體液約占體重的60%;女性約占50%;嬰幼兒可高達(dá)70%～80%。男、女性細(xì)胞外液均約占體重的20%。

　　2.體液平衡及調(diào)節(jié)

　　(1)水平衡：

　　正常成人每日攝入量：飲水1600ml，食物700ml，代謝氧化生水200ml，合計(jì)2500ml;

　　正常成人每日排出量：尿1500ml，糞200ml，呼吸300ml，皮膚蒸發(fā)500ml，合計(jì)2500ml。

　　(2)電解質(zhì)平衡：維持體液電解質(zhì)平衡的主要電解質(zhì)Na+和K+。

　　(3)體液平衡的調(diào)節(jié)：體液容量及滲透壓的穩(wěn)定由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。

　　3.酸堿平衡及調(diào)節(jié)

　　人體主要依靠體液中存在的緩沖對、肺和腎調(diào)節(jié)酸堿平衡。緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為重要，其比值保持于20:1。

　　二、水和鈉代謝紊亂

　　(一)病因分類

　　1.等滲性缺水(最常見)：水和鈉成比例喪失。

　　(1)消化液急性喪失：大量嘔吐、腸瘺、腸梗阻等。

　　(2)體液急性喪失：急性腹膜炎、大面積燒傷早期等。

　　2.低滲性缺水：水和鈉同時(shí)丟失，失鈉多于失水，血清鈉低于135mmol/L。

　　(1)胃腸道消化液持續(xù)性丟失：反復(fù)嘔吐、腹瀉或大創(chuàng)面慢性滲液。

　　(2)等滲性體液丟失病人只喝白開水，或靜脈輸入大量葡萄糖液。

　　(3)長期使用排鈉利尿劑。

　　3.高滲性缺水：水和鈉同時(shí)缺失，失水多于失鈉，血清鈉高于150mmol/L。

　　(1)水分?jǐn)z入不足：長期禁食，吞咽困難，昏迷而未補(bǔ)充液體，或鼻飼高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)溶液。

　　(2)水分喪失過多：大面積燒傷經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)大量水分、高熱大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高滲性利尿等。

　　4.水中毒(較少見)：總?cè)胨砍^排出量。

　　(1)腎衰竭排尿能力下降。

　　(2)機(jī)體攝水過多或靜脈輸液過多。

　　(3)各種原因引起ADH分泌過多。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.等滲性缺水：惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿等癥狀，但不口渴。

　　短期內(nèi)體液喪失達(dá)體重5%時(shí)：心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或降低、肢端濕冷等休克癥狀，常伴代謝性酸中毒。

　　2.低滲性缺水：口渴不明顯，因缺鈉出現(xiàn)疲乏、頭暈、軟弱無力，惡心嘔吐、表情淡漠、腓腸肌痙攣性疼痛較明顯;出現(xiàn)站立性昏倒、血壓下降甚至休克。

　　早期尿量正�；蚵栽龆啵虮戎氐�，尿鈉、氯含量下降;后期尿少，但尿比重仍低。

　　3.高滲性缺水

　　(1)輕度：缺水量占體重的2%～4%�？诳省�

　　(2)中度：缺水量占體重的4%～6%。極度口渴，常伴煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少和尿比重增高。

　　(3)重度：缺水量大于體重的6%。除上述癥狀外，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷等腦功能障礙的表現(xiàn)。

　　4.水中毒

　　(1)急性水中毒起病急，以腦水腫最為突出，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力模糊、譫妄、驚厥甚至昏迷，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。

　　(2)慢性水中毒多被原發(fā)病的癥狀所掩蓋，可出現(xiàn)軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡、體重增加、皮膚蒼白等癥狀。

　　(三)輔助檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查　紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容，三種缺水均有不同程度增高;水中毒時(shí)均降低。

　　2.血清電解質(zhì)檢查

　　低滲性缺水血清鈉<135mmoI/L;

　　高滲性缺水血清鈉>150mmol/L;

　　水中毒血鈉可降至120mmol/L以下。

　　3.動脈血?dú)夥治觥∈欠裢瑫r(shí)伴有酸(堿)中毒。

　　(四)處理原則

　　1.等滲性缺水：用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量。

　　2.低滲性缺水：輕、中度缺鈉病人，補(bǔ)充5%葡萄糖鹽溶液;重度缺鈉病人靜脈滴注適量高滲鹽水。

　　3.高滲性缺水：飲水及經(jīng)靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖溶液，必要時(shí)適量補(bǔ)鈉。

　　4.水中毒：輕者限制水?dāng)z入，重者嚴(yán)禁水?dāng)z入外，靜脈輸注高滲鹽水(3%-5%氯化鈉溶液)，酌情使用滲透性利尿劑(呋塞米)。

　　(五)護(hù)理問題

　　1.體液不足　與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)。

　　2.體液過多　與攝入量超過排出量相關(guān)。

　　3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)　與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。

　　(六)護(hù)理措施

　　1.維持充足的體液量

　　(1)去除病因。

　　(2)實(shí)施液體療法：

　　1)定量：生理需要量、已喪失量和繼續(xù)喪失量(準(zhǔn)確記錄出入量)。

　　2)定性

　　3)定時(shí)：先快后慢，即第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2總量在后16個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入。

　　(3)療效觀察

　　2.糾正體液量過多

　　》控制水的攝入量，遵醫(yī)囑給予高滲溶液和利尿劑;

　　》注意觀察病情的動態(tài)變化和尿量。遵醫(yī)囑做好透析護(hù)理。

　　3.維持皮膚和黏膜的完整性

　　》加強(qiáng)病情觀察，預(yù)防壓瘡，經(jīng)常用漱口液清潔口腔;

　　》嚴(yán)重口腔黏膜炎癥者，口護(hù)一次/2h，遵醫(yī)囑給藥。

　　(七)健康教育

　　1.高溫環(huán)境作業(yè)者和進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動者出汗較多時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充水分且宜飲用含鹽飲料。

　　2.有進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導(dǎo)致體液失衡者，及早就診和治療。

	等滲性脫水	低滲性脫水	高滲性脫水	水中毒
丟失成分	等比	鈉＞水	鈉＜水	入水＞排水
血鈉（mmol/L）	135-150	＜135	＞150	＜120
病因	消化液急性喪失，腸瘺	消化液慢性丟失，慢性腸梗阻	原發(fā)性缺水，食管癌梗阻	排尿能力降低，腎衰
臨床表現(xiàn)	舌干，不渴	神志差，口渴不明顯	口渴	腦水腫
治療原則	等滲，平衡鹽	5%GNS，高滲	5%葡萄糖	高滲鹽水
護(hù)理措施	補(bǔ)液（定量、定性、定時(shí)）			限水

　　三、鉀代謝異常

　　(一)病因

　　1.低鉀血癥　血清鉀<3.5mmol/L。

　　(1)攝入不足：長期禁食、少食或靜脈補(bǔ)充鉀鹽不足。

　　(2)體液喪失增加，應(yīng)用排押利尿劑等。

　　(3)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如大量輸入高滲葡萄糖和胰島素、代謝性堿中毒等。

　　2.高鉀血癥　血清鉀>5.5mmol/L。

　　(1)排鉀障礙：腎衰竭(常見原因)。

　　(2)體內(nèi)分布異常：缺氧、酸中毒，大量鉀由細(xì)胞內(nèi)釋出，導(dǎo)致血清鉀過高。

　　(3)攝入過多：靜脈補(bǔ)鉀過量、過快、過濃，以及大量輸入保存期較久的庫血等。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.低鉀血癥

　　(1)肌無力(最早)：先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力。

　　(2)消化道功能障礙：惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等。

　　(3)心臟功能異常：心動過速、血壓下降、心室顫動和心臟停搏。

　　(4)代謝性醎中毒和反常性酸性尿。

　　2.高鉀血癥

　　》神志淡漠、乏力、四肢軟癱、腹脹和腹瀉等;

　　》重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、低血壓等;

　　》亦可有心動過緩、心律不齊，甚至心跳驟停于舒張期。

　　(三)輔助檢查

　　1.低鉀血癥

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀<3.5mmol/L。

　　(2)心電圖：T波降低、QT延長和U波。

　　2.高鉀血癥

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀>5.5mmol/L。

　　(2)心電圖：T波高而尖和QT間期延長、QRS波增寬和P-R間期延長。

　　(四)治療原則

　　1.低鉀血癥　去除原因，制訂補(bǔ)鉀計(jì)劃。

　　2.高鉀血癥　治療原發(fā)病，改善腎功能，同時(shí)：

　　(1)立即停止輸注或口服含鉀藥物，勿進(jìn)食高鉀食物。

　　(2)發(fā)生心律不齊時(shí)，可用10%葡萄糖酸鈣加入在等量25%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈推注。

　　(3)促使K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi);促使K+排泄。

　　(五)護(hù)理措施

　　1.補(bǔ)鉀原則

　　(1)盡量口服補(bǔ)鉀：10%氯化鉀溶液或枸櫞酸鉀口服，不能口服者靜脈滴注。

　　(2)禁止靜脈推注鉀。

　　(3)見尿補(bǔ)鉀：一般以尿量超過40ml/h方可補(bǔ)鉀。

　　(4)總量限制：補(bǔ)鉀量為氯化鉀3～6g/d。

　　(5)控制補(bǔ)鉀濃度：補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過40mmol/L。

　　(6)滴速勿快：補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/h。

　　2.高鉀血癥

　　輸注5%碳酸氫鈉或葡萄糖液加胰島素，或給予病人口服陽離子交換樹脂或保留灌腸，或予以腹膜透析或血液透析。

　　(六)健康教育

　　1.長時(shí)間禁食者、或近期有嘔吐、腹瀉者，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低鉀血癥。

　　2.腎功能減退者和長期使用抑制排鉀利尿劑的病人，應(yīng)限制含鉀食物和藥物的攝入，并監(jiān)測血鉀濃度，以防發(fā)生高鉀血癥。

	低鉀血癥	高鉀血癥
血清鉀	＜3.5mmol/L	＞5.5mmol/L
病因	入少，排多（利尿劑）	入多，排少（靜脈補(bǔ)鉀）
臨床表現(xiàn)	肌無力，惡心嘔吐腹脹	神志淡漠，心動過緩
心電圖	U波	T波高尖
治療原則	補(bǔ)鉀	心率失常：葡萄糖酸鈣

　　四、酸堿平衡失調(diào)

　　正常體液的pH為7.40±0.05。

　　(一)病因

　　1.代謝性酸中毒(最常見)

　　(1)體內(nèi)酸性物質(zhì)生成過多：

　　嚴(yán)重?fù)p傷、腹膜炎、缺氧、高熱、休克時(shí)酸性代謝產(chǎn)物生成;脂肪分解過多形成酮體。

　　(2)氫離子排出減少(急性腎衰)

　　(3)堿性物質(zhì)丟失過多(堿性消化液)

　　2.代謝性堿中毒

　　(1)H+丟失過多：幽門梗阻、長期胃腸減壓丟失大量H+、Cl-。

　　(2)堿物質(zhì)攝入過多(堿性藥物或庫血)。

　　(3)低鉀血癥：細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，k+-Na+交換增加。

　　(4)利尿劑。

　　3.呼吸性酸中毒

　　凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。

　　4.呼吸性堿中毒

　　凡引起過度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。

　　癔癥、高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛、呼吸機(jī)輔助通氣過度等。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.代謝性酸中毒：重者可有疲乏、眩暈、嗜睡等。

　　2.代謝性堿中毒：重者呼吸變淺變慢或精神異常。

　　3.呼吸性酸中毒：胸悶、氣促、呼吸困難，重者血壓下降、譫妄、昏迷等。

　　4.呼吸性堿中毒：多數(shù)病人呼吸急促�？捎醒�、手足和口周麻木及針刺感、肌震顫、手足抽搐，常伴有心率加快。

　　(三)輔助檢查　動脈血?dú)夥治觯?/p>

　　1.代謝性酸中毒　血漿pH<7.35，HCO3-降低;

　　2.代謝性堿中毒　血漿pH和HCO3-增高，PaCO2正常;

　　3.呼吸性酸中毒　血漿pH↓，PaCO2增高，HCO3-可正常;

　　4.呼吸性堿中毒　血漿pH增高，PaCO2和HCO3-下降;

　　(四)治療原則

　　1.代謝性酸中毒　輕度經(jīng)補(bǔ)液后多自行糾正。

　　2.代謝性堿中毒　解除病因，應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液。

　　3.呼吸性酸中毒　治療原發(fā)疾病和改善通氣功能，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)。

　　4.呼吸性堿中毒　在治療原發(fā)疾病的同時(shí)對癥治療。

	代酸	代堿	呼酸	呼堿
病因	禁食、缺氧、腹瀉	嘔吐、低鉀、利尿	通氣不足	通氣過度
臨床表現(xiàn)	呼吸深快、酮味	呼吸淺慢	呼吸困難	呼吸急促
血?dú)夥治?/p>	pH和HCO3-降低	pH和HCO3-增高	pH降低，PaCO2增高	pH增高，PaCO2和HCO3-下降