護理診斷

　　護理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎。

　　1.分類：

　　(1)現(xiàn)存的：目前已經(jīng)存在的健康問題：“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關(guān)”。

　　(2)危險的：是對現(xiàn)在未發(fā)生，但因為有危險因素存在，若不采取護理措施將會發(fā)生問題：“有……的危險”。

　　(3)健康的：是個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護理診斷。

　　2.組成：名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四部分。

　　(1)名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。

　　(2)定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護理診斷相鑒別。

　　(3)診斷依據(jù)：是作出該護理診斷時的臨床判斷標準，即相應的癥狀、體征和有關(guān)的病史。

　　(4)相關(guān)因素：病理生理方面的因素、心理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。

　　3.陳述方式　PES公式

　　(1)健康問題(P)，即護理診斷的名稱。

　　(2)相關(guān)因素(E)，多用“與……有關(guān)”來陳述。

　　(3)癥狀或體征(S)。

　　PSE

　　營養(yǎng)失調(diào)：肥胖，與進食過多有關(guān)

　　排便異常：便秘，與生活方式改變有關(guān)

　　PE

　　皮膚完整性受損：與局部組織長期受壓有關(guān)

　　便秘：與生活方式改變有關(guān)

　　4.書寫時注意的問題

　　(1)問題應簡明、準確、陳述規(guī)范，相關(guān)因素須詳細、具體、容易理解。

　　(2)—個護理診斷針對一個健康問題。

　　(3)避免與護理目標、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆。

　　(4)護理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據(jù)。

　　(5)確定的問題必須是用護理措施能解決的問題。

　　(6)護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。

　　5.醫(yī)護合作性問題

　　(1)合作性問題是由護士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。

　　(2)對于合作性問題，護士應將監(jiān)測病情作為護理的重點，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。

　　(3)陳述方式：“潛在的并發(fā)癥(PC)：下肢深靜脈血栓”。

　　6.護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

項目	護理診斷	醫(yī)療診斷
臨床判斷的對象	個體、家庭、社會的健康問題/生命過程反應的一種臨床判斷	對個體病理生理變化的一種臨床判斷
描述的內(nèi)容	個體對健康問題的反應	一種疾病
決策者	護士	醫(yī)療人員
職責范圍	護理職責范圍內(nèi)進行	醫(yī)療職責范圍內(nèi)進行
適應范圍	適用于個體、家庭、社會的健康問題	適用于個體的疾病
數(shù)量	≥1	1
是否變化	隨病情變化而變化	一旦確診不會改變

　　護理計劃

　　護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施，是進行護理行動的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個性化的護理，保持護理工作的連續(xù)性，促進醫(yī)護人員的交流，并利于評價。

日期 時間	序號	護理診斷	預期目標	護理措施	簽名	效果評價	停止日期時間	簽名
9-28 16：10	1	潛在并發(fā)癥：腦血管意外	預防腦血管意外	1.評估病人的活動耐力，指導自護活動范圍。 2.對行走不便的病人，提供安全的活動產(chǎn)所。 3.外出要用人陪伴。 4.洗澡水溫不宜過冷過熱時間不宜過長。 5.若出現(xiàn)四肢麻木，應立即報告	楊歌/李鑫鑫	√	9-27 16：40	楊歌/李鑫鑫
9-29 10：15	2	潛在并發(fā)癥：血壓上升	預防血壓上升	1.保持安靜，避免搬動病人。 2.遵醫(yī)囑應用降壓藥和脫水劑。 3.恢復期要及早為病人進行功能鍛煉。	楊歌/李鑫鑫	√	9-29 10：30	楊歌/李鑫鑫

　　1.設定優(yōu)先次序　按輕、重、緩、急設定先后次序，使護理工作能夠高效、有序地進行。

　　(1)排列順序

　　1)首優(yōu)問題

　　2)中優(yōu)問題

　　3)次優(yōu)問題

　　(2)排序原則

　　1)馬斯洛層次需要論

　　2)優(yōu)先解決病人主觀上認為重要的問題

　　3)不忽視潛在問題

　　2.設定預期目標　是指病人在接受護理后，期望其能夠達到的健康狀態(tài)。

　　(1)目標的分類：短期目標+長期目標。

　　(2)陳述方式：主語+謂語+行為標準+條件狀語。

　　(3)陳述目標的注意事項：

　　1)一個目標針對一個護理診斷。

　　3)目標應切實可行。

　　4)目標應有具體日期，并可觀察和測量。

　　5)目標應與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

　　3.設定護理計劃/制定護理措施

　　(1)護理措施的類型：

　　1)獨立性：護士獨立思考、判斷的措施。

　　2)合作性：護士與其他醫(yī)務人員合作完成。

　　3)依賴性：遵醫(yī)囑。

　　4.計劃成文　將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文。

　　實施

　　實施是為達到護理目標而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實施通常發(fā)生在護理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應先采取緊急救護措施，再書寫完整的計劃。

　　1.實施的步驟

　　(1)準備

　　(2)執(zhí)行計劃

　　(3)記錄：護理記錄或護理病程記錄。

　　2.實施方法

　　(1)分管護士直接為病人提供護理。

　　(2)與其他醫(yī)務人員之間合作完成護理措施。

　　(3)指導病人及家屬共同參與護理。

　　評價

　　評價是將病人的健康狀況與預期目標進行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。通過評價，可以了解病人是否達到了預期的護理目標。

　　評價貫穿于護理活動的全過程之中——評價與評估，始終不馬虎

　　1.評價內(nèi)容

　　(1)護理過程的評價：是評價護士在進行護理活動中的行為是否符合護理程序的要求。

　　(2)護理效果的評價：是評價中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達到預期目標。

　　(3)評價目標實現(xiàn)程度：①目標完全實現(xiàn);②目標部分實現(xiàn);③目標未實現(xiàn)。

　　(4)評價步驟

　　1)收集資料：收集病人各方面的資料進行分析。

　　2)判斷護理效果：將病人的反應與預期目標比較，衡量目標實現(xiàn)情況。

　　3)分析原因：分析目標未完全實現(xiàn)的原因。

　　4)修訂計劃：

　　已經(jīng)完全實現(xiàn)的目標——停止。

　　仍舊存在的護理問題——修正。

　　新出現(xiàn)的問題——重新。

　　因此：護理診斷、護理計劃都是動態(tài)變化的。

　　護理程序的記錄

　　護理程序在應用過程中，病人的有關(guān)資料、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價，均應以書面形式進行記錄，就構(gòu)成了護理病案。內(nèi)容包括：

　　1.病人入院護理評估單

　　2.護理計劃單

　　3.護理記錄單　書寫時可采用PIO格式進行記錄：

　　P(problem)：健康問題。

　　I(intervention)：護理措施。

　　O(outcome)：護理后的效果。

　　4.住院病人護理評估單

　　5.病人出院護理評估單：(1)健康教育(2)護理小結(jié)

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