(四)顱腦損傷的護(hù)理

　　1.護(hù)理評(píng)估

　　(l)健康史：了解受傷過(guò)程，有無(wú)中間清醒期、逆行性遺忘、腦脊液漏發(fā)生，是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，現(xiàn)場(chǎng)急救情況;重要的疾病史。

　　(2)身體狀況：全面檢查判斷損傷的嚴(yán)重程度及類型。

　　(3)心理和社會(huì)狀況：因腦損傷多有不同程度的意識(shí)、智力、肢體功能等大腦功能障礙，病人清醒后，會(huì)有較重的心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、悲觀等。病人家屬也可能會(huì)表現(xiàn)為相同的心理。

　　2.護(hù)理問(wèn)題 ①意識(shí)模糊/混亂與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。②清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能有效排痰有關(guān)。③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、意識(shí)障礙等有關(guān)。④有受傷的危險(xiǎn)與病人意識(shí)不清、癲癇發(fā)作有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥為顱內(nèi)壓增高、腦疝、壓瘡、肌萎縮。

　　3.護(hù)理措施 手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)剃凈頭發(fā)，清潔頭皮，涂擦75%乙醇并用無(wú)菌巾包扎。手術(shù)后搬動(dòng)病人前、后應(yīng)觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。小腦幕上開顱手術(shù)后，取健側(cè)或仰臥位，避免切口受壓;小腦幕下開顱手術(shù)后，取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。手術(shù)中護(hù)理時(shí)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作。

　　(1)保持呼吸道通暢：深昏迷病人去枕側(cè)臥位或側(cè)俯臥位;及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他血污;開放氣道;禁用嗎啡止痛。加強(qiáng)氣管插管、器官切開病人的護(hù)理;使用抗生素預(yù)防呼吸道感染。

　　(2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：早期可采取腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;定期評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況。

　　(3)病情觀察和記錄

　�、僖庾R(shí)狀態(tài)：反映大腦皮質(zhì)功能和腦干功能狀態(tài)，觀察時(shí)采用相同程度的語(yǔ)言和痛刺激，對(duì)患者反應(yīng)作動(dòng)態(tài)分析，判斷意識(shí)狀態(tài)變化。采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法(GCS)，用量化方法來(lái)表示意識(shí)障礙的程度，分別對(duì)睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面評(píng)分，再累計(jì)，最高為15分，低于8分表示昏迷狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越低意識(shí)障礙越嚴(yán)重。

　�、谏�命體征：定時(shí)觀察，如出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征提示顱內(nèi)壓增高;若血壓下降、脈搏快弱、呼吸變淺而不規(guī)則提示腦功能衰竭;若在受傷1周后持續(xù)高熱提示有感染的發(fā)生。

　�、弁�孔變化：瞳孔變化是腦損傷病人病情變化的重要體征之一�？梢騽�(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干部位的損傷引起。若傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，意識(shí)障礙、對(duì)側(cè)肢體癱瘓?zhí)崾灸X受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，多為腦干損傷或臨終狀態(tài);雙側(cè)瞳孔大小形狀多變，眼球分離或異位，多為中腦損傷。

　�、苠F體束征：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙且相對(duì)穩(wěn)定，多系對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷所致;傷后一段時(shí)間才出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙且進(jìn)行性加重，多為中腦受壓、錐體束受損所致。

　　(4)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：①壓瘡。②泌尿系感染。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，尿管留置時(shí)間不宜超過(guò)3～5天。③肺部感染。④暴露性角膜炎。眼瞼不能閉合者涂眼膏，預(yù)防角膜炎或角膜潰瘍。⑤失用綜合征。已發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌萎縮，每日做2～3次四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩。

　　(5)消除腦水腫：預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝。術(shù)中放置創(chuàng)腔引流管，術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，保持引流管通暢。

　　(6)避免造成顱內(nèi)壓驟然升高的因素：休息;保持呼吸道通暢;避免劇烈咳嗽和便秘;及時(shí)控制癲癇發(fā)作;躁動(dòng)的處理。

　　4.健康教育

　　(1)心理指導(dǎo)。輕型腦損傷病人應(yīng)盡早自理生活。對(duì)恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)慕忉尯蛯捨�，使其樹立信心�?/p>

　　(2)外傷性癲癇病人應(yīng)定期服用藥物，癥狀完全控制后，堅(jiān)持服藥1～2年，逐步減少藥量再停藥。不可突然停藥，不能單獨(dú)外出，登高、游泳等，以防意外發(fā)生。

　　(3)康復(fù)訓(xùn)練。腦損傷后遺留的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)或智力障礙在傷后1～2年有部分恢復(fù)的可能，應(yīng)提高病人的自信心。協(xié)助病人制訂康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行廢損功能鍛煉。