第16章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十六章試題：顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

　　二、顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

　　1.病因

　　(1)定義：由于某些原因使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少，超過(guò)顱腔可代償?shù)娜萘繉?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O(2kPa)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫三大病延，稱為顱內(nèi)壓增高。

　　(2)正常值：側(cè)臥位腰椎穿刺成年人正常顱內(nèi)壓為70～200mmH2O(0.69～1.96kPa)，兒童為50～lO0mmH2O(0.49～0.98kPa)。

　　(3)病因：腦體積增加、腦脊液增多、腦血流量增加、顱腔空間或容積減小。

　　(4)病理生理：成年人顱腔容積為1400～1500ml，顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液、腦脊液，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要依靠腦脊液量的增減來(lái)實(shí)現(xiàn)，腦脊液總量占顱腔容積的10%，顱內(nèi)壓增高的主要病理生理改變是腦血流量減少或形成腦疝。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)頭痛：最常見(jiàn)癥狀，以晨起和晚間多見(jiàn)，多位于前額及顳部，為持續(xù)性頭痛，并有陣發(fā)性加劇。程度可隨顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行性加重，咳嗽、打噴嚏、用力、彎腰、低頭時(shí)加重。

　　(2)嘔吐：多呈噴射狀，常出現(xiàn)于劇烈頭痛時(shí)，易發(fā)生于飯后，可伴惡心，系因迷走神經(jīng)受激惹所致，嘔吐后頭痛有所緩解，但嘔吐一般與進(jìn)食無(wú)關(guān)。

　　(3)視乳頭水腫：是顱內(nèi)壓增高的客觀征象。表現(xiàn)為視乳頭充血、邊緣模糊、中央凹陷變淺或消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張、紆曲、搏動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)乳頭周圍可見(jiàn)火焰狀出血。長(zhǎng)期、慢性顱內(nèi)壓增高引起視神經(jīng)萎縮而導(dǎo)致失明。

　　(4)意識(shí)障礙：慢性顱內(nèi)壓增高的病人往往意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍，急性顱內(nèi)壓增高者有明顯的進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至昏迷。顱內(nèi)壓增高引起死亡的主要原因?yàn)槟X疝。

　　(5)生命體征變化：病人可伴有典型的生命體征變化，代償期可出現(xiàn)Cushing綜合征，“兩慢一高”，即血壓升高，尤其是收縮壓增高、脈壓增大;脈搏緩慢、洪大有力;呼吸深慢等，嚴(yán)重者可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

　　(6)其他癥狀和體征：顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)復(fù)視(展神經(jīng)麻痹)、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內(nèi)壓增高時(shí)可見(jiàn)頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、張力增高和骨縫分離。

　　3.輔助檢查

　　(1)頭顱X線攝片：慢性顱內(nèi)壓增高病人，可見(jiàn)腦回壓跡增多、加深，蝶鞍擴(kuò)大，顱骨局部被破壞或增生。小兒可見(jiàn)骨縫分離。

　　(2)CT或MRI:對(duì)判斷引起顱內(nèi)壓增高的原因有重要參考價(jià)值。

　　(3)腦血管造影或數(shù)字減影血管造影：主要用于疑有腦血管畸形的疾病等。

　　(4)腰椎穿刺：腰穿可引發(fā)腦疝(枕骨大孔疝)，有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征者禁忌。

　　4.治療要點(diǎn)(非手術(shù)治療)

　　(1)病因治療：是最根本的治療原則，如手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、處理大片凹陷性骨折、控制顱內(nèi)感染等。

　　(2)脫水治療：對(duì)原因不明或一時(shí)不能解除病因者，先采取限制液體入量，降低顱內(nèi)壓的作用，常用20%的甘露醇250ml，15～30分鐘滴注完畢。

　　(3)激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素可通過(guò)穩(wěn)定血-腦屏障，改善血管通透性降低顱內(nèi)壓。

　　(4)抗感染：伴有顱內(nèi)感染者，可使用抗菌藥控制感染。

　　(5)冬眠低溫治療：當(dāng)體溫降至30℃時(shí)，腦代謝率僅為正常體溫時(shí)的50%左右，腦脊液的壓力較降溫前低56%。

　　5.護(hù)理問(wèn)題 ①舒適的改變。疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。②組織灌注量改變與顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦血流量下降有關(guān)。③有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐、控制攝入量及應(yīng)用脫水藥有關(guān)。④潛在并發(fā)癥為腦疝。

　　6.護(hù)理措施

　　(1)一般護(hù)理：體位，抬高床頭15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫;給氧，持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量;適當(dāng)限制液體入量，不能進(jìn)食者，成年人每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過(guò)500ml，保持每日尿量不少于600ml;不應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)大量輸液，以免加重腦水腫;神志清楚的病人給予普通飲食，但應(yīng)限制鈉鹽攝入量。維持正常體溫和防止感染�；杳栽陝�(dòng)不安者切忌強(qiáng)制約束，以免病人掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

　　(2)防止顱內(nèi)壓驟然升高：休息。安心休養(yǎng)、避免情緒激動(dòng)，以免血壓驟升而增加顱內(nèi)壓;保持呼吸道通暢;避免劇烈咳嗽和便秘;及時(shí)控制癲癇發(fā)作;躁動(dòng)的處理。

　　(3)藥物治療的護(hù)理：使用脫水藥物的護(hù)理，注意輸液的速度，如20%甘露醇250ml，在15～30分鐘快速靜脈滴注，每日2～4次。觀察脫水治療的效果。停藥前應(yīng)逐漸減藥或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間;腎上腺皮質(zhì)激素治療的護(hù)理，應(yīng)用的目的是改善血-腦屏障通透性，減輕腦水腫，使用期間應(yīng)注意觀察有無(wú)因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)。

　　(4)冬眠低溫治療的護(hù)理：降溫方法，病房光線宜暗，室溫18°～20℃，專人護(hù)理。先根據(jù)醫(yī)囑給予足量冬眠藥物，病人御寒反應(yīng)消失后方可加用物理降溫措施。降溫速度以每小時(shí)下降l℃為宜，體溫以肛溫31～34℃較為理想。體溫過(guò)低易誘發(fā)心律失常、低血壓、凝血障礙等并發(fā)癥;體溫高于35℃則療效不佳，避免體溫大起大落。嚴(yán)密觀察病情，在冬眠期間不宜翻身或移動(dòng)體位，防止體位性低血壓。冬眠低溫期間，若脈搏超過(guò)100次/分，收縮壓低于l00mmHg(13.3kPa)，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，停止冬眠療法或更換冬眠藥物。飲食，每日液體入量不宜超過(guò)1500ml，鼻飼者，流質(zhì)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)與當(dāng)時(shí)體溫一致。低溫時(shí)觀察病人有無(wú)尿潴留、腹脹、便秘、消化道出血等，注意防止反流和誤吸。預(yù)防并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥、凍傷、低血壓、壓瘡、暴露性角膜炎等。冬眠低溫療法時(shí)間一般為3～5天，停止治療時(shí)先停物理降溫，再逐漸使用冬眠藥物，任其自然復(fù)溫。

　　(5)腦室引流的護(hù)理：引流管開(kāi)口需要高于側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。術(shù)后早期應(yīng)減低流速，待顱內(nèi)壓力平衡后再降低引流瓶，每日引流量不超過(guò)500ml為宜，顱內(nèi)感染病人引流量可適當(dāng)增加，但同時(shí)注意補(bǔ)液，以免水電解質(zhì)失衡。觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀，腦室引流時(shí)間一般不超過(guò)5～7天，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易發(fā)生顱內(nèi)感染。更換及拔除引流管道時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，拔管后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人是否有顱內(nèi)壓增高癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生。

　　7.健康教育

　　(1)病人原因不明的頭痛癥狀進(jìn)行性加重，經(jīng)一般治療無(wú)效;或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴有嘔吐者，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做檢查以明確診斷。

　　(2)顱內(nèi)壓增高的病人要預(yù)防劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱內(nèi)壓驟然升高的因素，以免誘發(fā)腦疝。

　　(3)指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)康復(fù)的知識(shí)和技能，對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的病人，要針對(duì)不同的心理狀態(tài)進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，最大限度地恢復(fù)其生活能力。