第15章 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝性疾病病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十五章試題：痛風(fēng)病人的護(hù)理

　　七、痛風(fēng)病人的護(hù)理

　　痛風(fēng)是一種因嘌呤代謝障礙，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，當(dāng)血尿酸濃度過(guò)高時(shí)，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎中，引起組織的異物炎性反應(yīng)。好發(fā)年齡在40歲以上，男性占大多數(shù)，常有家族遺傳史。

　　1.病因與發(fā)病機(jī)制 根據(jù)高尿酸血癥發(fā)病的原因，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。

　　(1)原發(fā)性：是由于先天性嘌呤代謝紊亂引起，部分遺傳缺陷比較明顯。①尿酸排泄減少，多屬于遺傳基因缺陷。②尿酸生成增多，主要是因?yàn)槊傅娜毕�。③誘因主要是高嘌呤食物;此外，肥胖、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓者易發(fā)病。

　　(2)繼發(fā)性：①繼發(fā)于某些先天性代謝病紊亂，如l型糖尿病、Lesch-Nyhan綜合征。②繼發(fā)于其他疾病或藥物，如骨髓增生性疾病、淋巴增生性疾病(如白血病)、慢性腎病、鉛中毒腎病等。藥物如小劑量阿司匹林、乙胺丁醇、煙酸等。③其他，如饑餓、糖尿病酮癥酸中毒、乙醇性酮癥、乳酸性酸中毒等。

　　痛風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素：①年齡，年齡越大，發(fā)病率越高。②性別，男性多發(fā)。③高嘌呤飲食。④西方國(guó)家高于東方。⑤遺傳。⑥體重，青年時(shí)期體重增加越多，痛風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)性越大。⑦乙醇攝入，飲酒使痛風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。⑧冠心病、糖尿病常與痛風(fēng)伴發(fā)。

　　2.臨床表現(xiàn) 多見于中、老年男性、絕經(jīng)期后婦女，部分病人有痛風(fēng)家族史。發(fā)病前常有漫長(zhǎng)的高尿酸血癥病史。

　　(1)無(wú)癥狀期：僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至10年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。其癥狀出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。

　　(2)急性關(guān)節(jié)炎期：為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，以大腳趾及第一跖趾關(guān)節(jié)為多見。典型的首次發(fā)作常在夜間突然發(fā)病因足痛而驚醒。如刀割或咬噬狀。關(guān)節(jié)周圍及軟組織出現(xiàn)明顯紅腫熱痛、局部不能忍受被單覆蓋或周圍震動(dòng)。初為單關(guān)節(jié)炎，以拇指、大腳趾多見，其次順序?yàn)樽惚�、跟、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。偶有雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)作。初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)1～2天或數(shù)周自然緩解，緩解時(shí)局部偶可出現(xiàn)特有的脫屑和瘙癢表現(xiàn)。緩解期可數(shù)月、數(shù)年乃至終身。但以后發(fā)作越來(lái)越頻繁，癥狀越來(lái)越重，侵犯的關(guān)節(jié)也越多。

　　(3)痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期：痛風(fēng)石是痛風(fēng)的一種特征性損害，是尿酸鹽沉積所致。痛風(fēng)石可存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，常多關(guān)節(jié)受累，且多見于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹，僵硬及畸形，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱。痛風(fēng)石以關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)附近與耳輪常見。呈黃白色大小不一的隆起，初起質(zhì)軟，隨著纖維增多逐漸變硬如石。嚴(yán)重時(shí)痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮、菲薄、容易經(jīng)皮破潰排出白色尿酸鹽結(jié)晶，瘺管不易愈合。

　　(4)腎病變：痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一。出現(xiàn)蛋白尿、夜尿增多、血尿和等滲尿，進(jìn)而發(fā)生高血壓、氮質(zhì)血癥等腎功能不全表現(xiàn)。最終可因腎衰竭或并發(fā)心血管病而死亡。

　　3.輔助檢查

　　(1)血、尿尿酸測(cè)定：血尿酸男性>420µmol/L，女性>350µmol/L，則可確定為高尿酸血癥。限制嘌呤飲食5天后，每天尿酸排出量>3.57mmol(600mg)，提示尿酸生成增多。

　　(2)滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查：急性關(guān)節(jié)炎期行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽取滑囊液，在旋光顯微鏡下，可見白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶。

　　(3)其他檢查：X線檢查、關(guān)節(jié)鏡等有助于發(fā)現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)的相關(guān)病變或尿酸性尿路結(jié)石影。

　　4.治療要點(diǎn) 防治目的：①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積。②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，防止復(fù)發(fā)。③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。

　　(1)一般治療：調(diào)節(jié)飲食，控制總熱量攝入;限制嘌呤食物，嚴(yán)禁飲酒;適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕胰島素抵抗，防止超重和肥胖;多飲水，增加尿酸的排泄;避免使用抑制尿酸排泄的藥物;避免各種誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病等。

　　(2)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：①秋水仙堿：為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥，一般服藥后6～12小時(shí)癥狀減輕，24～48小時(shí)90%病人癥狀緩解。越早應(yīng)用效果越好。②非甾體抗炎藥：常用吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、賽來(lái)昔布、羅非昔布等，效果不如秋水仙堿，但較溫和，發(fā)作超過(guò)48小時(shí)也可應(yīng)用，癥狀消退后減量。③糖皮質(zhì)激素：上述兩類藥無(wú)效或禁忌時(shí)用，一般盡量不用。

　　(3)發(fā)作間歇期和慢性期：目的是使血尿酸維持正常水平。①促進(jìn)尿酸排泄藥，常用有丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆。用藥期間要多飲水，服碳酸氫鈉堿化尿液。②抑制尿酸合成藥別嘌醇。③其他，保護(hù)腎功能，關(guān)節(jié)體療，剔出較大痛風(fēng)石等。

　　5.護(hù)理問(wèn)題 ①疼痛。關(guān)節(jié)痛與尿酸鹽結(jié)晶、沉積在關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。②軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。③知識(shí)缺乏。缺乏與痛風(fēng)有關(guān)的飲食知識(shí)。

　　6.護(hù)理措施

　　(l)休息與體位：急性關(guān)節(jié)炎期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。待關(guān)節(jié)痛緩解72小時(shí)后，方可恢復(fù)活動(dòng)。

　　(2)局部護(hù)理：手、腕或肘關(guān)節(jié)受累時(shí)，為減輕疼痛，可用夾板固定制動(dòng)，也可給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷，消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。痛風(fēng)石嚴(yán)重時(shí)，要注意維持患部清潔，避免發(fā)生感染。

　　(3)飲食護(hù)理：熱量不宜過(guò)高，應(yīng)限制在1200～1500kcal/天。蛋白質(zhì)控制在1g/(kg.天)，糖類占總熱量的50%～60%。避免進(jìn)食高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚蝦類、蛤蟹、肉類、蓬菜、蘑菇、黃豆、扁豆、豌豆、濃茶等。飲食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。嚴(yán)禁飲酒，并指導(dǎo)病人進(jìn)食堿性食物，如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、各類蔬菜、柑橘類水果，使尿液的pH在7.O或以上，減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。

　　(4)病情觀察。

　　(5)心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)向其宣教痛風(fēng)的有關(guān)知識(shí)，講解飲食與疾病的關(guān)系，并給予精神上的安慰和鼓勵(lì)。

　　(6)用藥護(hù)理：①秋水仙堿常有胃腸道反應(yīng)。若開始口服即出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，可采取靜脈用藥。但靜脈用藥可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如肝損害、骨髓抑制、DIC、脫發(fā)、腎衰竭、癲癇樣發(fā)作甚至死亡。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥。有骨髓抑制、肝腎功能不全、白細(xì)胞減少者禁用;孕婦及哺乳期間不可使用;治療無(wú)效者，不可再重復(fù)用藥。此外，切勿外漏，以免造成組織壞死。②使用丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆者，多飲水、口服碳酸氫鈉等堿性藥。⑨應(yīng)用非甾體抗炎藥時(shí)，注意觀察有無(wú)活動(dòng)性消化性潰瘍或消化道出血發(fā)生。

　　7.健康教育

　　(1)知識(shí)宣教：教給病人和家屬疾病的有關(guān)知識(shí)，避免情緒緊張;生活要有規(guī)律;肥胖者應(yīng)減輕體重;應(yīng)防止受涼、勞累、感染、外傷等。

　　(2)飲食指導(dǎo)：教導(dǎo)病人嚴(yán)格控制飲食，避免進(jìn)食高蛋白和高嘌呤的食物，忌飲酒，每天至少飲水2000ml，特別是在用排尿酸藥時(shí)更應(yīng)多飲水，有助于尿酸隨尿液排出。

　　(3)適度運(yùn)動(dòng)與保護(hù)關(guān)節(jié)：①運(yùn)動(dòng)后疼痛超過(guò)1～2小時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。②使用大肌群，如能用肩部負(fù)重者不用手提，能用手臂者不要用手指。③交替完成輕、重不同的工作，不要長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)進(jìn)行重的(體力)工作。④經(jīng)常改變姿勢(shì)，保持受累關(guān)節(jié)舒適，若有局部溫?zé)岷湍[脹，盡可能避免其活動(dòng)。