第15章 內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝性疾病病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十五章試題：糖尿病病人的護(hù)理

　　六、糖尿病病人的護(hù)理

　　1.病因與發(fā)病機(jī)制 糖尿病是一種由不同原因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，而引起的以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。

　　2.分類 1999年WHO正式公布了糖尿病病因?qū)W分型報(bào)告，其要點(diǎn)為：①取消胰島素依賴型糖尿病(IDDM)和胰島素非依賴型糖尿病(NIDDM)的醫(yī)學(xué)術(shù)語。②保留1型、2型糖尿病的名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用羅馬數(shù)字。③保留妊娠期糖尿病。④糖耐量減低(IGT)不作為一個亞型，而是糖尿病發(fā)展過程中的一個階段。⑤取消營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。

　　(1)l型糖尿病：胰島受病毒、自身免疫等因素破壞，B細(xì)胞破壞引起胰島素絕對缺乏(分泌不足)。主要見于年輕人，易發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島素治療。

　　(2)2型糖尿病：主要與遺傳有關(guān)，有家族史、多見于40歲以上成人，超體重者占多數(shù)，從胰島素抵抗為主伴相對胰島素缺乏，到胰島素缺乏為主伴胰島素抵抗。妊娠期糖耐量減低，可發(fā)生妊娠期糖尿病。

　　(3)其他特殊類型糖尿�。和ǔＥc遺傳有關(guān)。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)代謝紊亂綜合征：“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕，消瘦是由于蛋白質(zhì)消耗。血中葡萄糖增多超過腎糖閾，多余的糖以尿的形式排出，出現(xiàn)糖尿;腎排出糖的同時伴隨大量水分排出，產(chǎn)生多尿，病人排尿次數(shù)及數(shù)量均明顯增多，每日可達(dá)3～5L以上。多尿失水，病人常煩渴多飲。葡萄糖供能不足，身體內(nèi)儲存的脂肪、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)變成能量以供身體利用，消耗脂肪、蛋白質(zhì)，體重下降。此外，還可有皮膚瘙瘁，特別是外陰瘙癢，四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽萎不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等表現(xiàn)。也有一部分病人并無明顯“三多一少”癥狀，僅因體檢或檢查其他疾病，或妊娠檢查時偶然發(fā)現(xiàn)高血糖。

　　(2)糖尿病急性并發(fā)癥

　�、偬悄虿⊥�癥酸中毒(DKA)：是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥。1型糖尿病病人有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病病人在感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)等作用下也可發(fā)生DKA。臨床表現(xiàn)的早期表現(xiàn)為疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多飲、多尿。當(dāng)出現(xiàn)酸中毒時，則表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深大(庫斯莫呼吸)，有爛蘋果味(丙酮味)。后期脫水明顯、尿少、血壓下降、休克、昏迷。

　�、诟邼B性非酮癥糖尿病昏迷：以嚴(yán)重高血糖和高滲透壓為主要特征，血糖常高至33.3mmol/L以上，一般為33.3～66.6mmol/L，高血糖可導(dǎo)致進(jìn)行性脫水、血漿滲透壓升高。高滲性非酮癥糖尿病昏迷與DKA高血糖、脫水的機(jī)制和表現(xiàn)相同，兩者的區(qū)別主要在于DKA有酮體生成。

　　(3)糖尿病慢性并發(fā)癥

　�、傺�管病變：血管病變所致心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥是糖尿病病人的主要死亡原因，引起高血壓、冠心病、腦血管意外、視網(wǎng)膜病變、腎衰竭，下肢壞疽等(糖尿病足)。糖尿病腎病表現(xiàn)為蛋白尿，眼瞼或下肢水腫，高血壓，腎衰竭，血尿素氮和肌酐升高等。

　�、谏窠�(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變最為常見，表現(xiàn)為四肢麻木、刺痛感、蟻?zhàn)吒�、襪套樣感，感覺過敏或消失。

　　③感染：糖尿病患者由于機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能減退、血管及周圍神經(jīng)病變等原因而容易并發(fā)各種感染。糖尿病并發(fā)感染可形成一個惡性循環(huán)，即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染。感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，也是糖尿病的重要死因之一。糖尿病患者常見的感染有泌尿系感染、肺炎、肺結(jié)核、膽道感染、皮膚感染、外耳炎和口腔感染。泌尿系感染�？蓪�(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的腎盂腎炎、腎及腎周膿腫等。

　�、苎鄄坎∽儯阂暰W(wǎng)膜病變是致盲的主要原因之一，視網(wǎng)膜血管硬化、脆弱、出血、纖維增生，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。

　　4.輔助檢查

　　(l)尿糖測定：在腎糖閾正常的情況下，當(dāng)血糖達(dá)到8～lOmmol/L時，尿糖出現(xiàn)陽性，尿糖陽性為診斷糖尿病的重要線索。

　　(2)血糖測定

　�、倏崭辜安秃�2小時血糖：升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。血糖測定又是判斷糖尿病病瞳和控制情況的主要指標(biāo)。空腹血糖正常為3.9～6.Ommol/L，6.1～6.9mmol/L為糖耐量異常。

　�、谔悄虿〉脑\斷標(biāo)準(zhǔn)為：有糖尿病癥狀加空腹血漿葡萄糖≥7.Ommol/L，或任意時間血漿葡萄糖≥ll.lmmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)或餐后2小時血漿葡萄糖≥ll.lmmol/L。無糖尿病癥狀而僅有單次血糖異常，應(yīng)另日重復(fù)測定證實(shí)。

　　(3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT):適用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者。若服后血糖濃度急劇升高，2～3小時不能恢復(fù)服前濃度則為異常。正常情況下，空腹血糖<6.2mmol/L，口服75g葡萄糖后l小時血糖

　　(4)糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測定：糖化血紅蛋白測定可反映取血前4～12周血糖的總水平。

　　(5)血漿胰島素和C肽測定：血漿胰島素和C肽水平測定有助于了解胰島B細(xì)胞功能(包括儲備功能)。

　　(6)血脂和血、尿酮體：多伴血脂異常;血、尿酮體測定可發(fā)現(xiàn)酮癥。

　　5.治療要點(diǎn) 糖尿病應(yīng)堅(jiān)持早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。具體治療措施以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉和飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情結(jié)合藥物治療。

　　(1)飲食治療：控制飲食是治療糖尿病最基本的措施，凡糖尿病人都需要飲食治療。目的在于維持標(biāo)準(zhǔn)體重，保證未成年人的正常生長發(fā)育，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，使血糖、血脂達(dá)到或接近正常水平。飲食治療應(yīng)以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂(以不飽和脂肪酸為主)、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素(可延緩血糖吸收)、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時、定量。

　�、贌崃坑�(jì)算：按照理想體重計(jì)算每日總熱量。理想體重(kg)=身高-105;±10%均屬于理想體重，以理想體重結(jié)合病人的年齡、生理需求、勞動強(qiáng)度等進(jìn)行計(jì)算;成年人休息狀態(tài)下每日83.7～125.5kJ(20～30kcal)/kg，輕體力勞動125.5～146.4kJ(30～35kcal)/kg，中等體力勞動146.4～167.4kJ(35～40kcal)/kg，重體力勞動167.4kJ(40kcal)/kg上。生長發(fā)育期、孕婦、哺乳期婦女、營養(yǎng)不良及消耗性疾病病人熱量相應(yīng)增加10%～20%，過重或肥胖者相應(yīng)減少10%～20%。

　　②食物營養(yǎng)成分分配：總熱量糖類占50%～55%;蛋白質(zhì)15%～20%;脂肪占25%～30%。食物成分中蛋白質(zhì)應(yīng)以動物蛋白為主;脂肪應(yīng)選用含不飽和脂肪酸的植物油。每克糖類及蛋白質(zhì)釋放熱量16.7kJ(4kcal)，每克脂肪釋放熱量37.6kJ(9kcal)。

　�、廴�餐熱量分配：可根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1/5、2/5、2/5或各1/3等均可，但要基本固定，少食多餐，防止血糖波動過大。對用胰島素的病人，為避免低血糖，可于兩餐中或睡前加餐，但應(yīng)包括在總熱量中。

　　(2)體育鍛煉：參加適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動和體力勞動，可促進(jìn)糖的利用，減輕胰島負(fù)擔(dān)。

　　(3)口服藥物治療

　�、倩请孱悾褐苯哟碳ひ葝uB細(xì)胞釋放胰島素，改善胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強(qiáng)靶細(xì)胞對胰島素的敏感性。適用于輕中度型糖尿病、尚有一定殘存胰島功能者。

　�、陔p胍類：主要有苯乙雙胍(降糖靈)和二甲雙胍，餐后服用。機(jī)制為通過增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最適合超重的2型糖尿病，與其他類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用于較重或磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病，也可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用于1型糖尿病。單獨(dú)應(yīng)用本藥不會導(dǎo)致低血糖。其不良反應(yīng)包括乳酸酸中毒、胃腸道反應(yīng)等。腎功能異常者禁忌。

　�、燮咸烟擒彰敢种扑帲阂种菩∧cα-葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用藥包括阿卡波糖(拜唐蘋)。

　�、茑邕蛲槎�酮類(格列酮類)：胰島素增敏劑，增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，尤其適用于胰島素抵抗顯著的2型糖尿病患者。常用羅格列酮、吡格列酮。不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者慎用。

　　(4)胰島素治療

　　①適應(yīng)證：1型糖尿病;糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時;合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性應(yīng)激狀態(tài)如急性心肌梗死、腦血管意外等;伴發(fā)病需外科治療的圍術(shù)期;妊娠和分娩;2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制;全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

　�、谥苿╊愋停喊醋饔每炻�和維持作用時間，胰島素制劑可分為速(短)效、中效和長(慢)效3類。皮下注射，僅速效制劑可靜脈注射。

　�、凼褂迷瓌t和劑量調(diào)節(jié)：胰島素應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

　　(5)胰腺和胰島移植。

　　(6)糖尿病酮癥酸中毒的治療

　�、傺a(bǔ)液：因有嚴(yán)重失水，需大量補(bǔ)充，一般為體重的10%，先快后慢。

　�、谝葝u素治療：先小劑量靜脈注射調(diào)整血糖，尿糖弱陽性時改為皮下注射。

　�、奂m正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，重點(diǎn)監(jiān)測缺鉀情況，對有尿的病人，治療開始即開始補(bǔ)鉀。

　�、芊乐握T因和處理并發(fā)癥，包括休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭、心律失常、腎衰竭、腦水腫、急性胃擴(kuò)張等。

　　6.護(hù)理問題

　�、贍I養(yǎng)失調(diào)。低于機(jī)體需要量與胰島素分泌不足所致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常有關(guān)。

　�、诨顒訜o耐力與糖代謝障礙、蛋白質(zhì)過多分解消耗有關(guān)。

　�、塾懈腥镜奈ｋU(xiǎn)與血糖高、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。

　�、軡撛诓�發(fā)癥為酮癥酸中毒、低血糖反應(yīng)、視物模糊、糖尿病足等。

　　⑤知識缺乏。缺乏有關(guān)糖尿病防治的飲食、活動、用藥等方面的知識。

　　7.護(hù)理措施

　　(1)飲食護(hù)理：合適的飲食有利于減輕體重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代謝紊亂和高血壓。根據(jù)理想體重計(jì)算每日所需總熱量。糖類、蛋白質(zhì)和脂肪的分配。糖類占飲食總熱量的50%～55%，提倡用粗制米、面和一定量的雜糧。蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%，脂肪約占總熱量的30%。每餐熱量合理分配按食品成分將上述熱量分配換算為食物重量，三餐按1/5、2/5、2/5或各1/3分配。出現(xiàn)饑餓時，可增加蔬菜、豆制品等副食。

　　小兒l型糖尿病的飲食控制：食物的熱量要適合患兒的年齡、生長發(fā)育和日常活動的需要。每日所需熱卡為1000+[年齡(歲)×80～100]，全日熱量分配為早餐1/5，中餐和晚餐分別為2/5。飲食中能源的分配為：蛋白質(zhì)20%，糖類50%，脂肪30%。當(dāng)患兒游戲增多時可給少量加餐或適當(dāng)減少胰島素的用量。

　　(2)糖尿病病人飲食注意事項(xiàng)：嚴(yán)格定時進(jìn)食：控制飲食;嚴(yán)格限制甜食;病人進(jìn)行體育鍛煉時不宜空腹;保持大便通暢;每周定期測量體重，如果體重改變>2kg，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。

　　(3)休息與運(yùn)動：適當(dāng)運(yùn)動，控制體重。運(yùn)動量的簡單計(jì)算方法：脈率=170-年齡。

　　(4)口服降糖藥物護(hù)理：了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法，掌握藥物的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服用，及時糾正不良反應(yīng)。觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重變化，評價藥物療效。嚴(yán)格遵守飲食治療的原則，按時服用降糖藥，不可自行停、減藥物。指導(dǎo)病人按時進(jìn)餐，切勿提前或推后。

　�、倩请孱愃幬�。應(yīng)在飯前半小時口服。用藥劑量過大、進(jìn)食少、活動量大、老年人易發(fā)生低血糖反應(yīng)。

　　②雙胍類藥物。進(jìn)餐時或餐后服，苯乙雙胍胃腸反應(yīng)較大，可引起酮尿、高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等，用藥過程中監(jiān)測尿酮體及肝功能。二甲雙胍有輕度胃腸反應(yīng)，少數(shù)病人有腹瀉、肝功能損害，停藥可恢復(fù)。

　　③葡萄糖苷酶抑制藥。阿卡波糖應(yīng)與第一口飯同時嚼服，不良反應(yīng)有腹脹、腹痛、腹瀉。

　　(5)胰島素治療護(hù)理：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做到制劑種類正確，劑量準(zhǔn)確，按時注射。掌握胰島素的注射時間，普通胰島素于飯前半小時皮下注射，胰島素采用皮下注射法，宜選擇上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等部位，注射部位應(yīng)交替使用以免形成局部硬結(jié)和脂肪萎縮，影響藥物吸收及療效。若病人自己注射，以大腿內(nèi)側(cè)和腹部最方便。注射胰島素時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生感染。采用1ml注射器抽藥，避免震蕩。兩種胰島素合用時，應(yīng)先抽吸普通胰島素，再抽魚精蛋白鋅胰島素。大量應(yīng)用胰島素還會出現(xiàn)低血鉀，另外，還有胰島素過敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生。使用胰島素治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測尿糖、血糖變化。

　　(6)低血糖反應(yīng)護(hù)理：病人在使用胰島素等藥物后，通常在沒有進(jìn)餐的情況下，可出現(xiàn)疲乏、強(qiáng)烈饑餓感、出冷汗、脈速、惡心、嘔吐，重者可致昏迷，甚至死亡。低血糖反應(yīng)輕者，可用白糖以溫水沖服;較嚴(yán)重者必須靜脈注射50%葡萄糖溶液40ml，病人逐漸清醒后，再讓其進(jìn)食，以防止再昏迷。

　　(7)預(yù)防感染：保持皮膚清潔，指導(dǎo)病人選擇質(zhì)地柔軟、寬松的內(nèi)衣，如有皮膚感染時，應(yīng)做傷口細(xì)菌培養(yǎng)以選用敏感的抗生素，傷口局部不可任意用藥，尤其是刺激性藥物，護(hù)理操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)。呼吸道、口鼻腔的護(hù)理，室內(nèi)通風(fēng)，保持空氣新鮮，避免接觸上呼吸道感染人員，做好口腔護(hù)理。泌尿道的護(hù)理，注意會陰部清潔，女性外陰部皮膚瘙癢常提示有白色念珠菌感染。加強(qiáng)足部觀察與檢查;每天堅(jiān)持適度運(yùn)動，臨睡前泡腳，按摩足部，注意保暖，促進(jìn)肢體的血液循環(huán);使用熱水袋的水溫不宜超過50℃;不穿緊身褲，吊帶褲;選擇干凈、透氣、柔軟的鞋襪，外出不宜穿拖鞋，避免足部受傷;保持足部清潔，避免感染;足部出現(xiàn)雞眼、水皰、潰瘍等破損不可自擦藥物，應(yīng)請醫(yī)生處理;戒煙。

　　8.健康教育

　　(1)進(jìn)行疾病知識教育，使病人基本掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及各種防治措施，治療是終身的，以使病人能更好地配合治療和護(hù)理工作。

　　(2)告之病人飲食治療對于控制病情、防止并發(fā)癥的重要性，幫助病人掌握飲食治療的具體要求和方法。

　　(3)讓病人了解體育鍛煉在治療中的意義，幫助其掌握體育鍛煉的具體方法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

　　(4)教會病人注射胰島素的正確方法，并講解胰島素和各種降糖藥的藥理作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

　　(5)指導(dǎo)病人學(xué)會尿糖定性測定，有便攜式血糖測定儀者向病人說明并演示血糖儀的使用方法，同時讓病人了解尿糖和血糖測定的結(jié)果意義。

　　(6)定期隨訪，一般要求每2～3個月復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白，以了解病情控制情況，并及時調(diào)整用藥劑量。