第15章 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝性疾病病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十五章試題：甲狀腺功能減退癥病人護(hù)理

　　四、甲狀腺功能減退癥病人的護(hù)理

　　由各種原因?qū)е碌募谞钕偌に睾铣珊头置跍p少或組織利用不足而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。

　　1.病因與發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥主要是由甲狀腺本身疾病所引起，繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥是由于垂體或下丘腦疾病導(dǎo)致TSH不足而繼發(fā)。常見原因有腫瘤、手術(shù)、放療或產(chǎn)后垂體缺血性壞死等。促甲狀腺激素或甲狀腺激素不敏感綜合征少見。

　　2.臨床表現(xiàn) 多見于中年女性，除手術(shù)切除或放療損毀腺體者外，多數(shù)起病隱襲，發(fā)展緩慢。

　　(1)一般表現(xiàn)：畏寒少汗、體溫偏低、乏力少言、動(dòng)作緩慢、少食而體重不減或增加。

　　(2)皮膚黏液水腫：為非凹陷性，見于眼周、手和腳的背部及鎖骨上窩。黏液性水腫面容可以形容為虛腫面容、表情呆板、淡漠，呈“假面具樣”，鼻、唇增厚。舌大而發(fā)音不清，言語緩慢，音調(diào)低啞。汗腺和皮脂腺分泌減少，導(dǎo)致皮膚干燥和粗糙。皮膚傷口愈合的趨勢(shì)緩慢。由于毛細(xì)血管脆性增加，皮膚易擦傷。頭發(fā)干且脆，缺少光澤，易脫落。眉毛常顳側(cè)脫落，男性胡須生長(zhǎng)緩慢。指甲脆且生長(zhǎng)緩慢，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落。

　　(3)精神神經(jīng)系統(tǒng)：胎兒期或者出生時(shí)的甲狀腺激素缺乏會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，未及時(shí)補(bǔ)足會(huì)導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損害。成年人出現(xiàn)的甲狀腺激素缺乏往往表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，理解力和記憶力減退，嗜睡突出，精神抑郁，有神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)。大腦缺氧可能誘發(fā)癲性發(fā)作和暈厥，還可導(dǎo)致木僵或休克。

　　(4)心血管系統(tǒng)：竇性心動(dòng)過緩、心濁音界擴(kuò)大、心音減弱。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液，胸腔或腹水。久病者由于血膽固醇增高，易并發(fā)冠心病。

　　(5)消化系統(tǒng)：食欲減退，體重增加，潴留在組織里的親水白蛋白導(dǎo)致體重增加，腸道蠕動(dòng)減慢和進(jìn)食減少常導(dǎo)致便秘。由于胃酸缺乏或維生素B12吸收不良可導(dǎo)致缺鐵性貧血或惡性貧血。

　　(6)呼吸系統(tǒng)：呈缺氧狀態(tài)。

　　(7)內(nèi)分泌系統(tǒng)：表現(xiàn)為性欲減退，女性常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)和不孕，約1/3病人有溢乳。男性出現(xiàn)陽萎。

　　(8)肌肉與關(guān)節(jié)：肌肉軟弱乏力，可有暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛等，偶見重癥肌無力。咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手部肌肉可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮。

　　(9)黏液性水腫昏迷：常見于病情嚴(yán)重者，其誘發(fā)因素有寒冷、感染、手術(shù)、嚴(yán)重軀體疾病、中斷TH替代治療和使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡，低體溫(體溫<35℃)，呼吸減慢，心動(dòng)過緩，血壓下降等。

　　3.輔助檢查

　　(1)一般檢查：骨髓檢查有輕、中度貧血;血糖正�；蚱�低;血膽固醇、三酰甘油常增高。

　　(2)甲狀腺功能檢查：血清TSH升高、FT4降低是診斷的必備指標(biāo);血TT4降低早于TT3;血TT3下降僅見于后期或病重者;甲狀腺攝131I率降低。

　　(3)其他：病變部位鑒定;病因檢查。

　　4.治療要點(diǎn)

　　(1)對(duì)癥治療：有貧血者補(bǔ)充鐵劑、維生素B12、葉酸等。胃酸低者補(bǔ)充稀鹽酸，并與TH合用療效好。

　　(2)替代治療：各種類型的甲減，均需要用TH替代，永久性甲減者需要終身服用。治療的目標(biāo)是用最小劑量糾正甲減而不產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，使血TSH值恒定在正常范圍內(nèi)。

　　(3)黏液性水腫昏迷的治療：即刻補(bǔ)充TH;保溫，給氧，保持呼吸道通暢;氫化可的松靜脈滴注，待病人清醒及血壓穩(wěn)定后減量;監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、血T3及T4、皮質(zhì)醇、酸堿平衡及尿量和血壓變化;控制感染，搶救休克、昏迷。

　　5.護(hù)理問題 ①體溫過低與基礎(chǔ)代謝率下降有關(guān)。②便秘與腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。③活動(dòng)無耐力與基礎(chǔ)代謝率水平低下及肌肉松弛有關(guān)。④有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與甲減所致黏液性水腫有關(guān)。⑤有受傷的危險(xiǎn)與甲狀腺功能減退癥所致精神遲緩、聽力減退、動(dòng)作緩慢有關(guān)。

　　6.護(hù)理措施

　　(1)一般護(hù)理：皮膚護(hù)理，避免血液循環(huán)不良而造成壓瘡;飲食護(hù)理，給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食;用藥護(hù)理。

　　(2)體溫過低護(hù)理：加強(qiáng)保暖;監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察病人有無體溫過低表現(xiàn)。

　　(3)社交障礙護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系;鼓勵(lì)病人多參與社交活動(dòng)。

　　(4)并發(fā)黏液性水腫昏迷護(hù)理：避免誘發(fā)因素;密切觀察患者的生命體征及全身黏液性水腫情況;黏液性水腫昏迷的護(hù)理：建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予急救藥物;注意保暖，避免局部熱敷，以免加重循環(huán)不良和燙傷。

　　(5)便秘護(hù)理：養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣;進(jìn)粗纖維食物，每天攝入足夠的水分，以保證大便通暢;必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予緩瀉藥，并觀察大便的次數(shù)、性質(zhì)、量的改變。觀察有無腹脹、腹痛等麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。

　　7.健康教育

　　(1)針對(duì)地方性缺碘者采用碘化鹽;由藥物引起者，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整劑量。

　　(2)預(yù)防感染、避免皮膚破損、感染和創(chuàng)傷，注意個(gè)人衛(wèi)生。

　　(3)給病人解釋黏液性水腫昏迷發(fā)生的原因及表現(xiàn)，指導(dǎo)病人慎用催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，避免精神和情緒緊張。

　　(4)解釋終身服藥的必要性，給病人說明應(yīng)按時(shí)服藥，不可隨意停藥或變更劑量，指導(dǎo)病人定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)甲狀腺素服用過量的癥狀。

　　(5)指導(dǎo)并安排病人出院后的活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人積極執(zhí)行。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心病人，給予支持，以減輕病人的壓力。