第15章 內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝性疾病病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十五章試題：內(nèi)分泌系統(tǒng)的解剖生理

　　一、內(nèi)分泌系統(tǒng)的解剖生理及常見癥狀體征

　　1.概述 內(nèi)分泌系統(tǒng)由內(nèi)分泌腺(下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島、性腺等)及存在于機(jī)體某些臟器中的內(nèi)分泌組織和細(xì)胞所組成的一個(gè)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。在神經(jīng)系統(tǒng)支配下和物質(zhì)代謝反饋調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上釋放激素，直接進(jìn)入血液或淋巴，調(diào)節(jié)人體的生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、代謝、運(yùn)動(dòng)、病態(tài)、衰老等生命現(xiàn)象，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。

　　(1)下丘腦：下丘腦位于丘腦的前下方，下方與垂體柄相連。前下方有視神經(jīng)會(huì)合而成的視交叉，后方為乳頭體。視交叉與乳頭體之間為灰結(jié)節(jié)，向下以漏斗與腦垂體連接。下丘腦是人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌器官，是神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)聯(lián)系的樞紐。下丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，又稱“神經(jīng)內(nèi)分泌換能細(xì)胞”，具有神經(jīng)和內(nèi)分泌兩種特性，能將傳入的神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)變成神經(jīng)激素性信使，再作用于垂體，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)起調(diào)節(jié)作用。下丘腦分泌的激素主要是對(duì)腺垂體起調(diào)節(jié)作用，腺垂體又通過其自身分泌的各種促激素調(diào)節(jié)相關(guān)靶腺合成各類激素，構(gòu)成一個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌軸。靶腺素又對(duì)垂體和下丘腦進(jìn)行反饋。三者形成激素網(wǎng)，保持動(dòng)態(tài)平衡。在下丘腦基底部存在“促垂體區(qū)”，此區(qū)的神經(jīng)分泌細(xì)胞分泌肽類物質(zhì)，經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)到達(dá)腺垂體，調(diào)節(jié)腺垂體的分泌，統(tǒng)稱下丘腦調(diào)節(jié)肽。

　　(2)垂體：位于顱底蝶骨的垂體窩內(nèi)，外面覆有堅(jiān)韌的硬腦膜，頂部以硬腦膜內(nèi)層形成的鞍隔與顱腔分開。在視交叉的下方，以漏斗連于下丘腦。分前后兩葉，前葉為腺垂體，由腺細(xì)胞構(gòu)成;后葉為神經(jīng)垂體，神經(jīng)垂體沒有腺細(xì)胞，但含有豐富的毛細(xì)血管。腺垂體分泌多種激素，并能影響其他激素分泌，神經(jīng)垂體無分泌作用，只是儲(chǔ)存和釋放下丘腦運(yùn)輸來的血管升壓素和催產(chǎn)素，其功能是血壓上升、尿量減少和子宮收縮。生長(zhǎng)激素由腺垂體分泌，刺激骨及身體組織的生長(zhǎng)。生長(zhǎng)激素及生長(zhǎng)激素釋放激素缺乏可導(dǎo)致如垂體性侏儒癥(兒童期發(fā)病);分泌亢進(jìn)可致巨人癥(兒童期發(fā)病)或肢端肥大癥(成年人期發(fā)病)。

　　(3)甲狀腺：甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前區(qū)，喉的兩側(cè)，氣管上部的前方，呈“H”形，分為左右兩葉，中間以峽部相連。甲狀腺腺體被結(jié)締組織分割成許多小葉，每個(gè)小葉均由許多濾泡構(gòu)成，濾泡是甲狀腺結(jié)構(gòu)和分泌的功能單位，甲狀腺分泌的生物活性激素有甲狀腺(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)兩種。在正常情況下甲狀腺激素主要是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，特別是使骨、骨骼肌、肝等蛋白質(zhì)合成明顯增加，這對(duì)幼年時(shí)的生長(zhǎng)、發(fā)育具有重要意義。然而甲狀腺激素分泌過多，反而使蛋白質(zhì)，特別是骨骼肌的蛋白質(zhì)大量分解，因而消瘦無力。在糖代謝方面，甲狀腺激素有促進(jìn)糖的吸收，肝糖原分解的作用。同時(shí)它還能促進(jìn)外周組織對(duì)糖的利用。嬰幼兒時(shí)期甲狀腺激素分泌不足則造成呆小病。在甲狀腺濾泡近旁有一些含有豐富的嗜銀顆粒的腺泡旁細(xì)胞。它分泌降鈣素，主要的作用是減少破骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，抑制破骨細(xì)胞溶解骨質(zhì)，促進(jìn)骨中鈣鹽沉積，對(duì)抗甲狀旁腺素的作用，使血鈣下降。

　　(4)甲狀旁腺：呈扁橢圓形，形狀大小似黃豆，有上下兩對(duì)，通常埋在甲狀腺兩側(cè)葉的后緣內(nèi)。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，其主要作用是調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，使血鈣升高和血磷降低。切除后血鈣濃度下降，出現(xiàn)手足抽搐，可導(dǎo)致死亡。

　　(5)腎上腺：腎上腺位于腎上方，左、右各一。腎上腺分為兩部分，外周部分為皮質(zhì)，占大部分;中心部為髓質(zhì)，占小部分。腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)在胚胎發(fā)生、組織結(jié)構(gòu)、激素的化學(xué)性質(zhì)與生理功能都不同，實(shí)際上是兩個(gè)不同的內(nèi)分泌腺。①腎上腺皮質(zhì)：球狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮;束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇;網(wǎng)狀帶分泌糖皮質(zhì)激素和少量性激素脫氫表雄酮和雌二醇。醛固酮促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉、水和排出鉀，維持有效血容量，分泌亢進(jìn)可致原發(fā)性醛固酮增多癥;皮質(zhì)醇參與物質(zhì)代謝，能抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)其分解，使脂肪重新分布，有抑制免疫、抗炎、抗過敏、抗病毒和抗休克作用，皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)可致庫欣綜合征(可由促腎上腺皮質(zhì)激素分泌亢進(jìn)導(dǎo)致)，不足可致艾迪生(Addison)病。性激素具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及骨骺愈合的作用。②腎上腺髓質(zhì)：分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，使心跳加快、心臟收縮能力增強(qiáng)、血管收縮和血壓上升，是機(jī)體的應(yīng)急器官。腎上腺素作用于α受體和β受體，使皮膚、黏膜、腎血管、平滑肌收縮(因α受體占優(yōu)勢(shì))，以及參與體內(nèi)物質(zhì)代謝;去甲腎上腺素主要作用于α受體，有強(qiáng)烈的收縮血管作用而使血壓升高。

　　(6)胰島：散在于胰腺腺泡之間的許多細(xì)胞團(tuán)，有5種分泌不同激素的細(xì)胞，其中最重要的有A細(xì)胞和B細(xì)胞。A細(xì)胞占胰島細(xì)胞總數(shù)約25%，分泌胰高血糖素。B細(xì)胞約占胰島細(xì)胞總數(shù)的60%，分泌胰島素。D細(xì)胞數(shù)量較少，分泌生長(zhǎng)抑素。另外還有PP細(xì)胞及D1細(xì)胞，數(shù)量均很少，PP細(xì)胞分泌胰多肽。胰島素能促進(jìn)全身各組織，尤其能加速肝細(xì)胞和肌細(xì)胞攝取葡萄糖，并且促進(jìn)它們對(duì)葡萄糖的儲(chǔ)存和利用。肝細(xì)胞和肌細(xì)胞大量吸收葡萄糖后，一方面將其轉(zhuǎn)化為糖原儲(chǔ)存起來，或在肝細(xì)胞內(nèi)將葡萄糖轉(zhuǎn)變成脂肪酸，轉(zhuǎn)運(yùn)到脂肪組織儲(chǔ)存;另一方面促進(jìn)葡萄糖氧化生成高能磷酸化合物，如ATP，作為能量來源。由于胰島素的上述作用，結(jié)果降低了血糖濃度。胰島素一方面促進(jìn)肝細(xì)胞合成脂肪酸，運(yùn)送到脂肪細(xì)胞儲(chǔ)存，胰島素還能抑制脂肪分解。胰島素缺乏時(shí)不僅引起糖尿病，而且還可引起脂肪代謝紊亂，出現(xiàn)血脂升高，動(dòng)脈硬化，引起心、血管系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重病變。胰島素對(duì)于蛋白質(zhì)代謝也非常重要。它促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞，然后直接作用于核糖體，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。它還能抑制蛋白質(zhì)分解。胰高血糖素的生物學(xué)作用與胰島素相反，是一種促進(jìn)分解代謝的激素。它促進(jìn)肝臟糖原分解和葡萄糖異生作用，使血糖明顯升高。它還能促進(jìn)脂肪分解，使酮體增多。

　　(7)性腺：男性性腺為睪丸，位于陰囊內(nèi)，左右各一，橢圓形，表面光滑，睪丸的主要功能是產(chǎn)生精子及分泌雄激素，受下丘腦和腺垂體的調(diào)節(jié)。雄激素的作用有促進(jìn)精子的生成與發(fā)育，參與調(diào)節(jié)生精過程;促進(jìn)男性附性器官的發(fā)育成熟并維持其正常性功能，激發(fā)和維持男子第二性特征;促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，特別是肌肉、骨骼及生殖器官的蛋白質(zhì)合成。此外還可引起鈉水潴留，骨中鈣、磷沉積增加。以上作用稱為促蛋白質(zhì)合成作用。女性的主要性腺為卵巢，是位于盆腔內(nèi)成對(duì)的實(shí)質(zhì)性器官，除產(chǎn)生卵子外，主要分泌雌激素和孕激素。卵巢具有產(chǎn)卵和分泌激素功能，功能在13～15歲開始成熟。雌激素具有促使青春期女子附屬生殖器官發(fā)育成熟的作用，可使陰道黏膜上皮細(xì)胞的糖原增加，糖原分解時(shí)，陰道內(nèi)液成酸性，利于陰道乳酸菌的生長(zhǎng)，增加局部抵抗力;在月經(jīng)周期與妊娠期間，雌激素能促進(jìn)子宮肌增厚，子宮內(nèi)膜增殖，腺體增多變長(zhǎng);子宮頸腺體分泌增加，以利于精子的通過。孕激素在卵巢內(nèi)主要由黃體產(chǎn)生，對(duì)子宮的作用是使子宮內(nèi)膜細(xì)胞體積進(jìn)一步增大，糖原含量增加，作用于子宮內(nèi)膜，使其在增生期基礎(chǔ)上進(jìn)入分泌期，準(zhǔn)備受精卵著床及正常妊娠的進(jìn)行，并促進(jìn)乳腺生長(zhǎng)發(fā)育;還有致熱作用，使排卵后基礎(chǔ)體溫升高，在水鈉代謝方面有抗醛固酮作用。

　　(8)其他激素：松果體分泌的主要激素為褪黑素，其分泌呈現(xiàn)明顯的日周期變化，通過下丘腦、或直接抑制垂體促性腺激素的分泌，抑制性腺活動(dòng)，抑制性成熟，防止兒童早熟。胸腺既是一個(gè)淋巴免疫器官，又兼有內(nèi)分泌功能，它的網(wǎng)狀上皮細(xì)胞分泌胸腺素，是多肽類激素，能促進(jìn)淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)與成熟。

　　(9)激素分泌和反饋調(diào)節(jié)：激素在血液中的形式及濃度激素分泌入血液后，部分以游離形式隨血液運(yùn)轉(zhuǎn)，另一部分則與蛋白質(zhì)結(jié)合，是一種可逆性過程，只有游離型才具有生物活性。激素在血液中的濃度是內(nèi)分泌腺功能活動(dòng)態(tài)的一種指標(biāo)，它保持著相對(duì)穩(wěn)定。如果激素在血液中的濃度過高，往往表示分泌此激素的內(nèi)分泌腺或組織功能亢進(jìn);過低，則表示功能低下或不足。激素分泌的適量是維持機(jī)體正常功能的一個(gè)重要因素，機(jī)體在接受信息后，相應(yīng)的內(nèi)分泌腺是否能及時(shí)分泌或停止分泌，這就要機(jī)體的調(diào)節(jié)，使激素的分泌能保證機(jī)體的需要，又不至過多而對(duì)機(jī)體有損害。當(dāng)一個(gè)信息引起某一激素開始分泌時(shí)，往往調(diào)整或停止其分泌的信息也反饋回來。即分泌激素的內(nèi)分泌細(xì)胞隨時(shí)收到靶細(xì)胞及血中該激素濃度的信息，或使其分泌減少(負(fù)反饋)，或使其分泌再增加(正反饋)，常以負(fù)反饋效應(yīng)為常見。最簡(jiǎn)單的反饋回路存在于內(nèi)分泌腺與體液成分之間，如血中葡萄糖濃度增加可以促進(jìn)胰島素分泌，使血糖濃度下降;血糖濃度下降后，則對(duì)胰島分泌胰島素的作用減弱，胰島素分泌減少，這樣就保證了血中葡萄糖濃度的相對(duì)穩(wěn)定。又如下丘腦分泌的調(diào)節(jié)肽可促進(jìn)腺垂體分泌促激素，而促激素又促進(jìn)相應(yīng)的靶腺分泌激素以供機(jī)體的需要。當(dāng)這種激素在血中達(dá)到一定濃度后，能反饋性的抑制腺垂體、或下丘腦的分泌，這樣就構(gòu)成了下丘腦-腺垂體-靶腺功能軸，形成一個(gè)閉合回路，這種調(diào)節(jié)稱閉環(huán)調(diào)節(jié)。在閉合回路的基礎(chǔ)上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可接受外環(huán)境中的各種應(yīng)激性及光、溫度等刺激，再通過下丘腦把內(nèi)分泌系統(tǒng)與外環(huán)境聯(lián)系起來形成開口環(huán)路，促進(jìn)各級(jí)內(nèi)分泌腺分泌，使機(jī)體能更好地適應(yīng)于外環(huán)境。此時(shí)閉合環(huán)路暫時(shí)失效。這種調(diào)節(jié)稱為開環(huán)調(diào)節(jié)。

　　2.常見癥狀體征

　　(1)色素沉著：色素沉著指皮膚或黏膜色素量增加或色素顏色增深。主要是促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌增加。垂體ACTH前身物質(zhì)可刺激黑色素沉積于皮膚、組織，見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)、Cushing病、異位ACTH綜合征等。

　　(2)身材矮小：指身高低于同種族、同性別、同年齡均值以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者。

　�、偕�長(zhǎng)激素及生長(zhǎng)激素釋放激素缺乏，如垂體性侏儒癥。身高<130cm，身體比例適當(dāng)，常有不育，但智力無障礙。

　�、诩谞钕偌に胤置诓蛔�，嬰幼兒時(shí)期甲狀腺激素分泌不足則造成呆小癥。下肢短，上部量>下部量;骨齡落后、性發(fā)育遲緩，智力低下;部分呈黏液性水腫;地方性呆小病者常伴耳聾及神經(jīng)病變。

　　(3)消瘦：體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%以上為消瘦。常見于①糖尿病病人，甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人等營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。②腎上腺皮質(zhì)功能低下者，由于胃酸及胃蛋白酶分泌減少而出現(xiàn)消化吸收不良。臨床表現(xiàn)為畏食、食欲缺乏、消化不良、嘔吐、腹瀉、體重減輕。

　　(4)肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%稱為肥胖。肥胖者易發(fā)生高血壓、冠心病，成年人糖尿病發(fā)病率在肥胖人群中比非肥胖者高4倍。嚴(yán)重肥胖者，可按理想體重所需熱量減少30%或更多。原因?yàn)棰贁z入過多或消耗過少。②代謝性疾病，見于甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)增生、垂體功能不全等疾病。