第13章 腫瘤病人的護(hù)理

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　　配套練習(xí)：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第十三章試題：食管癌病人的護(hù)理

　　二、食管癌病人的護(hù)理

　　1.病因 尚無定論，多與下列因素有關(guān)：①化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺。②生物因素。③缺乏某些微量元素。④缺乏維生素。⑤嗜好煙、酒、過燙或過硬的飲食。⑥遺傳易感因素等。

　　2.病理 食管癌大多數(shù)為鱗狀上皮癌，好發(fā)于食管中段，下段次之，上段較少。按病理分型為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、狹窄型。癌在黏膜下向食管全周及上、下擴散，同時也向肌層浸潤，并侵及鄰近組織，腫瘤擴散轉(zhuǎn)移主要為淋巴途徑。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)早期：癥狀不明顯，最典型的早期表現(xiàn)為吞咽粗硬食物時有不同程度的哽噎感，異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。

　　(2)中晚期：進(jìn)行性吞咽困難為食管癌的典型癥狀。病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。晚期有惡病質(zhì)，侵犯喉返神經(jīng)、肋間神經(jīng)和氣管時引起聲音嘶啞、胸痛、嗆咳和食管氣管瘺，其他轉(zhuǎn)移癥狀。

　　4.輔助檢查 我國首創(chuàng)的食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查適用于普查，陽性率可達(dá)90%～95%。鋇劑X線檢查、纖維食管鏡檢查是診斷食管癌比較可靠的方法。CT檢查。

　　5.治療要點 早、中期食管癌首選手術(shù)治療。至術(shù)切除范圍放癌腫及上下各5cm內(nèi)的食管及所屬區(qū)域淋巴結(jié)。吻合方法為：直接將胃體提升至胸腔與食管近端吻合，或用一段結(jié)腸或空腸與食管吻合。對晚期食管癌、不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可做姑息性減壓手術(shù)。放射療法適用于食管頸段、胸上段癌或晚期癌，以及術(shù)后輔助治療�；瘜W(xué)療法主要用于輔助治療及緩解晚期病情進(jìn)展。

　　6.護(hù)理問題 ①營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)。②體液不足與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足有關(guān)。③焦慮與對癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。④潛在并發(fā)癥為出血、肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。

　　7.護(hù)理措施

　　(1)飲食護(hù)理：術(shù)前指導(dǎo)病人合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、含豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術(shù)前l(fā)天禁食。術(shù)后禁食水4～6天，每日靜脈輸液，待腸功能恢復(fù)，逐步恢復(fù)飲食。避免進(jìn)食生、硬、冷食物，并少食多餐。飯后2小時內(nèi)勿平臥。

　　(2)術(shù)前消化道準(zhǔn)備：術(shù)前3天流質(zhì)飲食，餐后漱口，沖洗食管。餐后睡前口服新霉素或甲硝唑消炎。食管梗阻的病人，術(shù)前3天每晚用抗生素生理鹽水沖洗食管(而不是洗胃)，以減輕水腫，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。手術(shù)日晨旋轉(zhuǎn)胃管，梗阻部位不可強行插入。行結(jié)腸代食管者應(yīng)做好腸道準(zhǔn)備。

　　(3)呼吸道護(hù)理：病人術(shù)后清醒后應(yīng)半臥位，觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律。鼓勵病人深呼吸、吹氣球，促進(jìn)肺膨脹。協(xié)助病人咳痰，必要時吸痰，保持氣道通暢。

　　(4)胸腔閉式引流護(hù)理：保持引流管通暢，觀察引流液量、性狀并記錄。

　　(5)胃腸減壓護(hù)理：持續(xù)胃腸減壓3～4天，待肛門排氣，胃腸減壓引流減少后，方可拔出。觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免胃擴張增加吻合口張力而并發(fā)吻合口瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

　　(6)觀察術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后5～7天，表現(xiàn)為呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理。護(hù)理措施包括①囑病人立即禁食，直至吻合口瘺愈合。②行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理。③加強抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持。④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療。⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。乳糜胸為損傷胸導(dǎo)管所致，是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2～10天。乳糜液積聚在胸腔內(nèi)，壓迫肺及縱隔向健側(cè)移位。治療主要采用胸腔閉式引流，負(fù)壓吸引排出乳糜液。加強靜脈營養(yǎng)支持，一般行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

　　(7)胃腸造口術(shù)后的護(hù)理，妥善固定，防止脫出、阻塞，保護(hù)局部皮膚。每天需要2000～2500ml流質(zhì)飲食，每3～4小時灌1次，可灌入牛奶、果汁、肉沫湯等，與體溫相同。灌食速度不宜過快，每次不宜過多，300～500ml以內(nèi)。灌食初期胃造口管可每天更換1次，但不要求無菌。數(shù)周后可以拔去造口管，僅在灌食前插入即可。灌食后用溫水擦凈皮膚，必要時涂搽氧化鋅軟膏。

　　(8)術(shù)后反流癥狀嚴(yán)重者可采用半臥位，并服減少胃酸分泌的藥物。

　　8.健康教育

　　(1)飲食：①少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量，并注意進(jìn)食后的反應(yīng)。②避免進(jìn)食刺激性的食物與碳酸飲料，避免進(jìn)食過快、過硬食物;質(zhì)硬的藥片可碾碎后再服用，避免進(jìn)食花生，豆類等，以免導(dǎo)致吻合口瘺。③進(jìn)食后取半臥位，防止發(fā)生反流，嘔吐。

　　(2)活動與休息：保證充分睡眠，勞逸結(jié)合，逐漸增加活動量。活動時應(yīng)注意掌握活動量，術(shù)后早期不宜下蹲大、小便，以免引起體位性低血壓或發(fā)生意外。

　　(3)術(shù)后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難，可能發(fā)生吻合口狹窄，應(yīng)及時就診。

　　(4)定期復(fù)查，堅持后續(xù)治療。