第12章 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病病人的護理

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　　配套練習(xí)：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第十二章試題：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護理

　　七、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護理

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種病變累及全身多個系統(tǒng)，血清中存在多種致病性自身抗體，有明顯免疫紊亂的自身免疫性結(jié)締組織疾病。以年輕女性好發(fā)，發(fā)病年齡多在15～35歲，育齡婦女占病人的90%～95%。典型癥狀是面部蝶形紅斑，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，并伴有多臟器的受累。

　　1.病因與發(fā)病機制 病因尚無定論，可能與遺傳、病毒、性激素、環(huán)境因素(陽光照射)、藥物(氯丙嗪、普魯卡因胺、肼屈嗪、甲基多巴等)、食物(芹菜、香菜、無花果、蘑菇及煙熏食物)和精神刺激等有關(guān)。可能是在遺傳因素作用下，促發(fā)了異常的免疫應(yīng)答，從而持續(xù)產(chǎn)生了大量的免疫復(fù)合物和致病性自身抗體，引起組織損傷。

　　2.病理 基本的病理變化為結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性，壞死性血管炎。

　　(1)狼瘡小體：又稱蘇木紫小體，是細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊，是診斷SLE的特征性依據(jù)。

　　(2)“洋蔥皮樣”病變：即小動脈周圍有顯著向心性纖維組織增生，尤其以脾中央動脈明顯。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)全身癥狀：約90%病人可出現(xiàn)發(fā)熱，以長期低、中度熱多見。

　　(2)皮膚黏膜：80%病人有皮膚黏膜損害，蝶形紅斑是SLE最具特征性的皮膚改變，約40%病人可見，表現(xiàn)為鼻梁和雙面頰部呈蝶形分布的紅斑。手掌大小魚際、指端和指(趾)甲周也可出現(xiàn)紅斑。可有光過敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象。以上均為血管炎的表現(xiàn)�；顒悠谟锌谇粷�瘍。

　　(3)骨關(guān)節(jié)與肌肉：約85%病人有關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)腫痛是首發(fā)癥狀，受累的關(guān)節(jié)常是近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝和踝關(guān)節(jié)。呈對稱分布，較少引起紅腫和畸形。40%有肌痛，少數(shù)出現(xiàn)肌炎。

　　(4)臟器損害：幾乎所有病人均有腎損害，可表現(xiàn)為急性腎炎、急進性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征。早期可僅有尿檢異常，晚期發(fā)生尿毒癥，是SLE病人死亡的常見原因。消化系統(tǒng)損害表現(xiàn)為腹瀉、消化道出血、急性腹膜炎、肝大、黃疸等。神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為抽搐、偏癱、昏迷等。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害是病情危重、預(yù)后不良的表現(xiàn)。

　　4.輔助檢查

　　(1)血液檢查：貧血，為正色素性細胞性貧血：血沉增快;部分病人白細胞和血小板減少。

　　(2)免疫學(xué)檢查：本病以存在多種抗體為其特點。①抗核抗體，對SLE的敏感性為95%，特異性僅65%，抗核抗體檢測是SLE最佳的篩選撿查。②抗雙鏈DNA抗體，特異性高達95%，敏感性為70%。③抗Sm抗體，特異性高達99%，但敏感性僅25%，抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體均是SLE的特異性抗體，前者用于判斷狼瘡活動性，而后者與活動性無關(guān)�？筍m抗體是SLE的標(biāo)志抗體。

　　(3)其他：CT、X線及超聲心動圖檢查分別有利于早期發(fā)現(xiàn)出血性腦病、肺部浸潤及心血管病變。腎病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和估計預(yù)后均有意義。

　　5.治療要點 在防治病因及一般治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情的復(fù)雜性及嚴重程度而選擇不同的治療方案。糖皮質(zhì)激素是目前治療SLE的首選藥，用于急性暴發(fā)性狼瘡，臟器受損，急性溶血性貧血，血小板缺少性紫癜等。常用潑尼松，4～6周病情好轉(zhuǎn)后緩慢逐漸減量，防止反跳。

　　(1)一般原則：急性期應(yīng)休息，避免陽光照射，積極控制感染，治療并發(fā)癥，避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物。

　　(2)輕型：癥狀輕微，無重要內(nèi)臟損害，以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主者用非甾體抗炎藥(阿司匹林等);以皮膚損害為主者可用抗瘧藥(如氯喹)。上述藥無效者可用小劑量糖皮質(zhì)激素。

　　(3)重型狼瘡：病情嚴重、病情活動程度較高及實驗室檢查明顯異常。①糖皮質(zhì)激素。不很嚴重者用較大劑量潑尼松，規(guī)律用藥。無效者，宜及早加細胞毒類藥物。②甲潑尼龍(MP)沖擊治療，病情嚴重者使用。③細胞免疫抑制藥，包括環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯(驍悉)等。其中以環(huán)磷酰胺使用最廣泛，適用于重癥的SLE，尤其是狼瘡腎炎。

　　(4)急性暴發(fā)性危重SLE:①甲潑尼龍(MP)沖擊治療。適用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急性腎衰竭、狼瘡腦的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴重溶血性貧血。②血漿置換。

　　(5)緩解期治療：病情控制后，需接受長期維持性治療。

　　6.護理問題 ①疼痛。關(guān)節(jié)、肌肉痛與自身免疫反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)、肌肉組織有關(guān)。②皮膚完整性受損。皮膚黏膜紅斑、潰瘍、紫癜與SLE導(dǎo)致的皮損及藥物的不良反應(yīng)有關(guān)。③預(yù)感性悲哀。孤獨、抑郁、情緒低落、拒絕治療與青年患病、反復(fù)不愈、面貌改變、事業(yè)婚姻家庭受挫有關(guān)。④有感染的危險與自身免疫功能紊亂、長期使用激素及免疫抑制劑有關(guān)。

　　7.護理措施

　　(1)密切觀察病情

　　(2)注意活動與休息：活動期病人應(yīng)注意臥床休息，慢性期或病情穩(wěn)定者可適當(dāng)活動;注意預(yù)防感染。

　　(3)做好皮膚、口腔及頭發(fā)護理：病人應(yīng)避免在烈日下活動，必要時穿長袖衣褲，戴遮陽帽、打傘、禁忌日光浴。保持皮膚的清潔衛(wèi)生，可用清水沖洗皮損處，忌用堿性肥皂，避免化妝品及化學(xué)藥品，防止刺激皮膚。脫發(fā)的病人應(yīng)減少洗頭次數(shù)，可每周溫水洗頭2次，也可用梅花針輕刺頭皮，避免脫發(fā)加重，忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。建議病人采用適當(dāng)方法遮蓋脫發(fā)，可戴帽子、假發(fā)等;保持口腔清潔及黏膜完整，堅持晨起、睡前、餐后用消毒液漱口，防止感染。有細菌感染者用1:5000呋喃西林溶液漱口，局部涂以碘甘油;有真菌感染者用1%～4%碳酸氫鈉液漱口，或用2.5%制霉菌素甘油涂敷患處。有口腔潰瘍的病人，漱口后用中藥冰硼散或錫類散涂敷。

　　(4)預(yù)防感染：SLE病人抵抗力差，易發(fā)生感染。病人宜住單間，減少探視;護士在護理工作中應(yīng)嚴格無菌操作，注意觀察感染跡象，監(jiān)測生命體征及白細胞變化。

　　(5)藥物護理：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，勿隨意減藥、停藥。激素類藥物勿擅自停藥或減量以免造成疾病治療“反跳”。非甾體類抗炎藥胃腸道反應(yīng)大，宜飯后服，具有腎毒性，伴腎炎者禁用�？汞懰幵隗w內(nèi)蓄積可引起視網(wǎng)膜退行性病變，應(yīng)定期查眼底。免疫抑制劑毒性較大，可致胃腸不適、脫發(fā)、肝病、神經(jīng)炎、骨髓抑制等，應(yīng)定期查血象和肝功能。

　　(6)飲食護理：飲食以高蛋白、富含維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免刺激性食物，忌食含有補骨脂素的食物，如芹菜、香菜、無花果等。

　　(7)心理護理

　　8.健康教育

　　(1)介紹疾病知識：向病人及家屬介紹本病的基礎(chǔ)知識，SLE病人如早期診斷和有效治療，預(yù)后可大為改觀，并非“不治之癥”，使病人保持心情舒暢及樂觀情緒。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。同時注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。

　　(2)介紹藥物知識：告知病人藥物的作用、不良反應(yīng)及服用方法，囑病人遵醫(yī)囑服藥。

　　(3)介紹預(yù)防感染的方法：告知病人預(yù)防皮膚、口腔及其他部位的感染。囑病人避免陽光直射皮膚，禁日光浴，避免疲勞、預(yù)防接種及服用誘發(fā)本病的藥物等。禁用堿性過強的肥皂清潔皮膚，可用溫水洗臉，忌用各類化妝品。剪指甲勿過短，防止損傷指甲周圍皮膚。

　　(4)介紹生育知識：SLE好發(fā)于育齡女性，病人要注意避孕，病情穩(wěn)定及腎功能正常者可受孕，并在醫(yī)生指導(dǎo)下妊娠。