第12章 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病病人的護理

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　　配套練習(xí)：2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試第十二章試題：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護理

　　六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護理

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種主要表現(xiàn)為周圍對稱性的、多關(guān)節(jié)、慢性炎癥的自身免疫性疾病。好發(fā)于20～45歲女性，是造成年人人群喪失勞動力及致殘的主要病因之一。多伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害，累及漿膜、心、肺、眼等器官。甚病理為關(guān)節(jié)的滑膜炎，當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形�；�驗檢查多數(shù)病人血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。

　　1.病因與發(fā)病機制

　　(1)病因：可能與環(huán)境、感染、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)。某些可疑病原體(細菌、病毒、支原體等)感染人體，在適當(dāng)誘因(潮濕、寒冷、創(chuàng)傷等)作用下，侵及滑膜和淋巴細胞，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生類風(fēng)濕因子(RF)。RF引起免疫反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎癥，破壞軟骨和骨質(zhì)。

　　(2)發(fā)病機制：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病�？乖�進入人體后，與細胞膜的HLA-DR分子結(jié)合形成復(fù)合物，并引起一系列免疫反應(yīng)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)全身表現(xiàn)：全身癥狀先于關(guān)節(jié)癥狀，起病緩慢，有乏力、全身不適、發(fā)熱、食欲缺乏和手、足發(fā)冷等表現(xiàn)。

　　(2)關(guān)節(jié)癥狀

　�、訇P(guān)節(jié)痛：關(guān)節(jié)痛是最早出現(xiàn)的癥狀，最常以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)為主，大關(guān)節(jié)也常受累，對稱性，伴有壓痛，反復(fù)發(fā)作。

　�、陉P(guān)節(jié)腫：因關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起梭形腫脹，慢性病人因滑膜肥厚引起。特別是近端指間關(guān)節(jié)腫，稱梭狀指。

　�、鄢拷�：晨僵為觀察本病活動性的指標之一。

　　④關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)畸形是本病的結(jié)局，如手指尺側(cè)偏斜、關(guān)節(jié)半脫位、天鵝頸樣改變等。

　�、蓐P(guān)節(jié)功能障礙：在急性期多因關(guān)節(jié)痛、壓痛、腫脹而限制了關(guān)節(jié)活動。在晚期則多因關(guān)節(jié)畸形所致。

　　(3)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

　�、兕愶L(fēng)濕結(jié)節(jié)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病最常見特異性皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在前臂伸面肘關(guān)節(jié)附近、枕部及跟腱處，堅硬如橡皮，無壓痛，對稱性分布。它的存在提示本病的活動。

　�、谛⊙�管炎。鞏膜炎，結(jié)膜炎，脈絡(luò)膜炎。

　�、鄯尾靠杀憩F(xiàn)為肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎。

　　④心包炎是心臟受累最常見的表現(xiàn)。

　�、葜車�神經(jīng)病變。

　�、轋elky綜合征，指本病合并有脾大、白細胞減少和(或)貧血、血小板減少。

　�、吒稍锞C合征合并此病者不少見。

　　3.輔助檢查

　　(1)血液檢查：有輕至中度貧血;活動期血小板增多，白細胞及分類多正常;病情活動期可有血沉增快(滑膜炎癥的活動性指標)、C反應(yīng)蛋白增高(炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白，反映本病的活動性)。

　　(2)免疫學(xué)檢查：類風(fēng)濕因子(RF)在80%病人中呈陽性，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動性、嚴重性成正比。

　　(3)關(guān)節(jié)滑液檢查：正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液量<3.5ml。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時微渾濁，黏稠度降低，滑液中白細胞升高。

　　(4)X線檢查：對監(jiān)測疾病的進展、判斷疾病分期很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線像最有價值。早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松;隨著病情進展，關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄;關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性強直(醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理)。

　　4.治療要點 早期診斷和早期治療是本病的治療關(guān)鍵。治療的目的在于控制炎癥，緩解關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及關(guān)節(jié)外癥狀，控制病情，保持關(guān)節(jié)功能，防止畸形。藥物分為兩大類：一類為改善癥狀藥，包括非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素;另一類為慢作用藥物或稱改變病情藥。

　　(1)非甾體抗炎藥：常用的有阿司匹林、布洛芬、萘普生、吲哚美辛等，阿司匹林為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的首選藥物。通過抑制環(huán)氧化酶來減少花生四烯酸的代謝物前列腺素的產(chǎn)生，從而達到消腫、鎮(zhèn)痛的作用。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，嚴重反應(yīng)者可出現(xiàn)胃潰瘍、胃出血、胃穿孔。

　　(2)糖皮質(zhì)激素：適用于關(guān)節(jié)外癥狀者，或有明顯關(guān)節(jié)腫痛而不能為非甾體抗炎藥所控制者。

　　(3)慢作用藥物：按序選擇下列藥物，甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、雷公藤總苷、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。常與非甾體抗炎藥合用，不良反應(yīng)包括胃腸道不適、黑糞、頭痛、口腔潰瘍、肝功能異常和骨髓抑制等。

　　5.護理問題 ①慢性疼痛：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛與關(guān)節(jié)腫脹、肌肉痙攣有關(guān)。②生活自理能力缺陷與關(guān)節(jié)疼痛、強直畸形、肌肉萎縮、全身狀況惡化有關(guān)。③功能性悲哀與關(guān)節(jié)功能喪失、治療效果不佳、成為家庭依賴者或缺乏親友的理解與支持有關(guān)。④個人應(yīng)對無效與自理能力缺陷、慢性疾病過程、角色改變有關(guān)。

　　6.護理措施

　　(1)密切觀察病情：病人關(guān)節(jié)疼痛的強度、腫脹畸形的程度、活動情況及病人自理能力、心理狀況、藥物療效和不良反應(yīng)。

　　(2)注意活動與休息：強調(diào)休息和治療性鍛煉兩者兼顧的重要性�；顒悠诎l(fā)熱或關(guān)節(jié)腫脹明顯時應(yīng)臥床休息，休息時應(yīng)保持正確的體位，勿長時間維持抬高頭部和膝部的姿勢，以免屈曲姿勢造成關(guān)節(jié)攣縮致殘。病情緩解后盡早指導(dǎo)病人進行功能鍛煉;運動量要適當(dāng)，循序漸進。運動后可用熱敷、熱水浴、紅外線等理療方法改善血液循環(huán)，緩解肌肉攣縮。病變發(fā)展至關(guān)節(jié)強直時，應(yīng)保持關(guān)節(jié)的功能位置，以保持肢體一定的生理功能。

　　(3)疼痛的護理：預(yù)防晨僵。遵醫(yī)囑給予抗炎藥;緩解期適當(dāng)進行功能鍛煉，避免長時間不活動;應(yīng)采取解除或減輕疼痛的措施，如晨起后溫水浴或用熱水泡手15分鐘，睡眠時使用彈力手套保暖。也可用談話、聽音樂等形式分散疼痛注意力。

　　(4)保持病人自理能力：評估自理能力后須制定護理計劃，改善生活環(huán)境。

　　(5)做好心理護理：持友好樂觀的態(tài)度與病人交流，指導(dǎo)病人自我調(diào)整心理狀態(tài)，保持樂觀情緒;鼓勵親朋多關(guān)心、理解、照顧病人。

　　(6)藥物護理：指導(dǎo)病人按照治療計劃定時、定量服藥，不可隨意加、減藥量，或者停藥。非甾體抗炎藥在服用后易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)飯后服藥、多飲水。囑病人定期復(fù)查，檢測血象、免疫指標以調(diào)整用藥。

　　(7)其他：日常生活中避免潮濕、寒冷。

　　7.健康教育

　　(l)指導(dǎo)患者居住環(huán)境應(yīng)干燥、安靜，生活有規(guī)律，保證充分的休息與睡眠。

　　(2)病人的癥狀與氣候有明顯的關(guān)系，告知病人隨時增減衣服，注意保暖。

　　(3)早晨起床后用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)而后活動關(guān)節(jié)。

　　(4)合理安排飲食，多攝入富含維生素、高蛋白、含鉀、含鈣高的食物、水果、蔬菜。禁食海鮮、柿子、花生、牛奶、咖啡及油膩類食物。控制體重，減輕肥胖的負荷。

　　(5)鍛煉時提倡全身鍛煉，強度以不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為度，循序漸進，持之以恒。

　　(6)保護關(guān)節(jié)。①避免劇烈使用小關(guān)節(jié)，盡量使用大關(guān)節(jié)。②避免關(guān)節(jié)長時間保持一個動作，不要長時間站立，在適當(dāng)?shù)臅r候坐下來休息，應(yīng)常變換坐姿，睡覺時應(yīng)保持膝、髖關(guān)節(jié)伸展。③活動中如出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛或加重應(yīng)立即停止。