姓    名

性    別

（照片）

出生日期

民    族

國(guó)    籍

健康狀況

通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)

考試時(shí)間

是否首次注冊(cè)

囗是    囗否

證件類(lèi)型

證件號(hào)碼

畢業(yè)時(shí)間

畢業(yè)學(xué)校

專(zhuān)    業(yè)

學(xué)    制

學(xué)    歷

學(xué)    位

參加工作時(shí)間

手機(jī)號(hào)碼

現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

工作電話(huà)

單位登記號(hào)

郵政編碼

行政區(qū)劃

          �。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）        市（地區(qū)）      區(qū)（縣）

現(xiàn)工作科室

技術(shù)職稱(chēng)

現(xiàn)工作類(lèi)別

職    務(wù)

擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

工作電話(huà)

單位登記號(hào)

郵政編碼

行政區(qū)劃

�。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）        市（地區(qū)）      區(qū)（縣）

擬工作科室

技術(shù)職稱(chēng)

擬工作類(lèi)別

職    務(wù)

何時(shí)何地因何

種原因受過(guò)何

種獎(jiǎng)勵(lì)或表彰

何時(shí)何地因何

種原因受過(guò)何

種處罰或處分

其他要說(shuō)明的

問(wèn)題

個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)相關(guān)）

開(kāi)始時(shí)間

結(jié)束時(shí)間

學(xué)校名稱(chēng)

專(zhuān)    業(yè)

學(xué)歷/學(xué)位

個(gè)人工作經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)相關(guān)）

開(kāi)始時(shí)間

結(jié)束時(shí)間

工作單位

職    務(wù)

職    稱(chēng)

申請(qǐng)人簽字：                                                 年     月     日

（擬）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

意見(jiàn)

意見(jiàn)：囗同意                                        

      囗不同意       

負(fù)責(zé)人簽字：                                

                                      印   章

                                       年    月    日

注冊(cè)機(jī)關(guān)

意見(jiàn)

意見(jiàn)：囗準(zhǔn)予注冊(cè)      護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：                  

      囗準(zhǔn)予變更注冊(cè)  

      囗準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)

      囗不準(zhǔn)予注冊(cè)    

不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：

                                       印   章

                                          年    月    日