姓    名 

身份證號(hào)

證書(shū)名稱(chēng)

報(bào)考專(zhuān)業(yè)

報(bào)考級(jí)別

取得時(shí)間

證書(shū)編號(hào)

證書(shū)管理號(hào)

市    別

聯(lián)系電話

報(bào)刊名稱(chēng)

聲明日期

工作單位

申請(qǐng)事由

                       補(bǔ)證人簽字：

                               年   月   日

證書(shū)管理

部門(mén)審核

意    見(jiàn)

              審核人（或單位蓋章）：

                                年   月   日

備 注

1、資格考試合格人員登記表原件和復(fù)印件（或合格人員名單復(fù)印件）。

2、報(bào)刊原件（要求在當(dāng)?shù)厝請(qǐng)?bào)刊登遺失聲明，格式為：**（姓名）參加**年度**考試成績(jī)合格，證書(shū)編號(hào)(或證書(shū)管理號(hào))******，證書(shū)遺失，聲明作廢）。

3、身份證原件及復(fù)印件。

4、電子版照片。存儲(chǔ)照片文件名，照片按證書(shū)管理號(hào)或證件號(hào)碼（無(wú)管理號(hào)情況下）命名。照片文件為JPG或JPEG格式，像素295×413，尺寸1寸證件照（2.5cm×3.5cm），大小約10KB，底色為白色。