護(hù)理程序

　　一、A1

　　1、1-有關(guān)收集資料的描述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

　　A、收集資料是護(hù)理程序的第一步

　　B、收集資料為作出護(hù)理診斷提供依據(jù)

　　C、收集資料是由護(hù)士來(lái)完成的

　　D、收集資料是在患者剛?cè)朐簳r(shí)進(jìn)行的

　　E、收集資料應(yīng)準(zhǔn)確、全面

　　【正確答案】 D

　　2、1-護(hù)理程序各步驟的排列順序是

　　A、評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)

　　B、評(píng)估、計(jì)劃、診斷、實(shí)施、評(píng)價(jià)

　　C、診斷、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)

　　D、評(píng)價(jià)、實(shí)施、診斷、計(jì)劃、評(píng)估

　　E、診斷、計(jì)劃、評(píng)估、實(shí)施、評(píng)價(jià)

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 護(hù)理程序分為五個(gè)步驟，即護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

　　二、A2

　　1、1-陸先生，72歲，因右下肢股骨頸骨折入院，給予患肢持續(xù)牽引復(fù)位。病人情緒緊張，主訴患肢疼痛，評(píng)估病人后，護(hù)士應(yīng)首先解決的健康問(wèn)題是

　　A、軀體移動(dòng)障礙

　　B、焦慮

　　C、生活自理缺陷

　　D、疼痛

　　E、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的護(hù)理問(wèn)題，但目前最主要的問(wèn)題是焦慮和疼痛，患者精神緊張會(huì)影響他對(duì)疼痛的感知，強(qiáng)化疼痛的感覺(jué)，因此應(yīng)首先解決患者的焦慮問(wèn)題，使患者情緒穩(wěn)定下來(lái)，疼痛也能在一定程度上得到緩解。

　　2、1-患者男性，57歲。有發(fā)作性心前區(qū)疼痛史2年，因平日工作較忙，未就診檢查治療。2小時(shí)前，患者因著急而發(fā)生持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，急診入院，診斷為冠心病急性廣泛前壁心肌梗死，醫(yī)囑絕對(duì)臥床休息。護(hù)士評(píng)估后作出如下護(hù)理診斷，排在首位的是

　　A、潛在并發(fā)癥：心源性休克

　　B、胸痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)

　　C、恐懼：對(duì)心肌梗死可能致死感到恐懼

　　D、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)冠心病預(yù)防的知識(shí)

　　E、進(jìn)食、如廁、衛(wèi)生自理缺陷：與心肌梗死后24小時(shí)之內(nèi)絕對(duì)臥床休息有關(guān)

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 護(hù)理計(jì)劃排列順序

　　1)首優(yōu)問(wèn)題：直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即采取行動(dòng)的問(wèn)題。

　　2)中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問(wèn)題。

　　3)次優(yōu)問(wèn)題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問(wèn)題，在護(hù)理過(guò)程中，可稍后解決。

　　患者持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，所以排在首位的護(hù)理診斷是胸痛。

　　3、1-患兒2歲，因支原體肺炎入院，平時(shí)由保姆照顧，此時(shí)收集資料的主要來(lái)源是指

　　A、患兒母親

　　B、患兒自己

　　C、患兒的病歷

　　D、文獻(xiàn)資料

　　E、患兒保姆

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 資料的來(lái)源

　　(1)直接來(lái)源：健康資料的直接來(lái)源是病人本人。通過(guò)病人的主訴、對(duì)病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來(lái)源

　　1)病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　　2)其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。

　　3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　　4)醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

　　患兒2歲，因支原體肺炎入院，平時(shí)由保姆照顧，此時(shí)收集資料的主要來(lái)源是指患兒保姆。

　　4、1-患者女性，16歲，因急性心肌炎入院，患者意識(shí)清醒，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，此時(shí)收集資料的直接來(lái)源是指

　　A、患者親屬

　　B、患者自己

　　C、門診病歷

　　D、文獻(xiàn)資料

　　E、醫(yī)生

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 資料的來(lái)源

　　(1)直接來(lái)源：健康資料的直接來(lái)源是病人本人。通過(guò)病人的主訴、對(duì)病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

　　(2)間接來(lái)源

　　1)病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

　　2)其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。

　　3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

　　4)醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

　　患者女性，16歲，因急性心肌炎入院，患者意識(shí)清醒，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，此時(shí)收集資料的直接來(lái)源是指患者自己。

　　5、1-患者男性，40歲，出租車司機(jī)。因肺炎球菌性肺炎入院，患者咳嗽，呼吸困難，自覺(jué)頭脹痛，惡心，不思飲食，全身無(wú)力。體溫39.2℃，脈搏120次/分，呼吸淺快，皮膚口唇發(fā)紺。要求醫(yī)生盡快治好疾病回去工作。排列在首位的護(hù)理診斷應(yīng)該是

　　A、舒適的改變：疼痛

　　B、氣體交換受損

　　C、活動(dòng)無(wú)耐力

　　D、體溫過(guò)高

　　E、焦慮

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 氣體交換受損與呼吸困難有關(guān)。而體溫過(guò)高與肺部炎癥有關(guān)。

　　兩者放在首位的護(hù)理診斷是氣體交換受損，呼吸困難容易發(fā)生窒息，最危險(xiǎn)。

　　6、1-患者女性，45歲，因高血壓入院，護(hù)士收集到以下資料，屬于患者客觀資料的內(nèi)容是

　　A、咽喉部充血

　　B、頭暈頭痛

　　C、不想吃飯

　　D、感到惡心

　　E、全身無(wú)力

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 資料的類型 根據(jù)收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。

　　(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺(jué)的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽(tīng)到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過(guò)與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

　　(2)客觀資料：是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0℃等。選項(xiàng)中B是主觀資料。

　　而頭痛頭暈屬于護(hù)理對(duì)象的感覺(jué)，應(yīng)歸為主觀資料。

　　7、1-患者男性，50歲，因夜間陣發(fā)性呼吸困難入院，診斷為二尖瓣狹窄，入院評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者呈二尖瓣面容，收集此資料的方法屬于

　　A、視覺(jué)觀察法

　　B、觸覺(jué)觀察法

　　C、聽(tīng)覺(jué)觀察法

　　D、嗅覺(jué)觀察法

　　E、味覺(jué)觀察法

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 1)視覺(jué)觀察：護(hù)士通過(guò)視覺(jué)觀察病人的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動(dòng)能力等。

　　2)觸覺(jué)觀察：護(hù)士通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動(dòng)、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

　　3)聽(tīng)覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時(shí)的語(yǔ)調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽(tīng)診器聽(tīng)診心音、腸鳴音及血管雜音等。

　　4)嗅覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來(lái)自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　入院評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者呈二尖瓣面容，收集此資料的方法屬于視覺(jué)觀察法。

備考題庫(kù): 　　2021初級(jí)護(hù)師考試題庫(kù)【歷年考題+章節(jié)訓(xùn)練+考場(chǎng)模擬+考前密訓(xùn)】 　　嚴(yán)格按照歷年考題知識(shí)點(diǎn)分布/出題編制，模擬考場(chǎng)，分析錯(cuò)題，精準(zhǔn)預(yù)測(cè)考點(diǎn)，易錯(cuò)知識(shí)點(diǎn)，自由組卷。從基礎(chǔ)階段，到?jīng)_刺，再到考前檢測(cè)，在題庫(kù)中都能內(nèi)找到相應(yīng)的練習(xí)，幫助刷題襄

　　　8、1-患者女性，23歲。因急性心肌炎入院，護(hù)士進(jìn)行評(píng)估收集資料，全部屬于主觀資料的是

　　A、氣促、感覺(jué)心慌、心率快

　　B、心悸、疲乏、周身不適

　　C、心動(dòng)過(guò)速、氣促、發(fā)熱

　　D、感覺(jué)心慌、發(fā)熱、疲乏

　　E、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺(jué)的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽(tīng)到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過(guò)與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

　　客觀資料：是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

　　心悸：感覺(jué)心臟跳動(dòng)不安，常伴有心慌的表現(xiàn)。屬于主觀資料。

　　9、1-患者男性，71歲，因呼吸窘迫綜合征入院，護(hù)士系統(tǒng)地運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等評(píng)估手段和技術(shù)收集資料，其中通過(guò)觸覺(jué)觀察獲得的資料是

　　A、意識(shí)狀態(tài)

　　B、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

　　C、脈搏的節(jié)律

　　D、皮膚的顏色

　　E、呼吸的頻率

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 觀察：觀察是護(hù)士臨床實(shí)踐中，利用感官或借助簡(jiǎn)單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，病人一入院就意味著觀察的開(kāi)始，一位有能力的護(hù)士必須隨時(shí)進(jìn)行觀察，并能敏銳地做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。常用的觀察方法如下：

　　1)視覺(jué)觀察：護(hù)士通過(guò)視覺(jué)觀察病人的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動(dòng)能力等。

　　2)觸覺(jué)觀察：護(hù)士通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動(dòng)、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

　　3)聽(tīng)覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時(shí)的語(yǔ)調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽(tīng)診器聽(tīng)診心音、腸鳴音及血管雜音等。

　　4)嗅覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來(lái)自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　其中通過(guò)觸覺(jué)觀察獲得的資料是脈搏的節(jié)律。

　　10、1-患者男性，35歲。近期便血頻繁，身體虛弱。其主要護(hù)理診斷是

　　A、潛在并發(fā)癥：感染

　　B、排泄形態(tài)改變：便血

　　C、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與便血有關(guān)

　　D、身體虛弱：因?yàn)榛颊哂斜阊?/P>

　　E、體液不足：與便血丟失體液有關(guān)

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者男性，35歲。近期便血頻繁，身體虛弱。其主要護(hù)理診斷是體液不足：與便血丟失體液有關(guān)。

　　11、1-患者女性，75歲。護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)其呼出的氣體有爛蘋果味。護(hù)士收集資料的方法屬于

　　A、視覺(jué)觀察法

　　B、觸覺(jué)觀察法

　　C、聽(tīng)覺(jué)觀察法

　　D、嗅覺(jué)觀察法

　　E、味覺(jué)觀察法

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 嗅覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來(lái)自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　三、A3/A4

　　1、1-某患兒，女，2歲，以急性泌尿系感染收入院，有發(fā)熱、腹痛、尿痛、排尿時(shí)哭鬧。

　　<1> 、護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)應(yīng)注意下列哪方面

　　A、衛(wèi)生習(xí)慣

　　B、飲食習(xí)慣

　　C、居住環(huán)境

　　D、活動(dòng)習(xí)慣

　　E、家庭環(huán)境

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 女嬰尿道短，尿道外口暴露，接近肛門，易感染，嬰兒會(huì)陰部的護(hù)理對(duì)預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染很重要。所以在評(píng)估時(shí)要仔細(xì)了解衛(wèi)生習(xí)慣。

　　<2> 、為減少排尿時(shí)的不適，護(hù)士應(yīng)當(dāng)告訴家長(zhǎng)采取何種措施

　　A、注意休息

　　B、多喂水

　　C、排便后清潔外陰

　　D、減少排尿

　　E、服止痛劑

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 女嬰尿道短，尿道外口暴露，接近肛門，易感染，因此要做好嬰兒會(huì)陰部的護(hù)理

　　2、1-患者女性，68歲。2型糖尿病15年，皮下注射胰島素控制血糖。入院時(shí)大汗淋漓、高熱、呼出氣體呈爛蘋果味。住院治療1周，血糖控制在正常范圍。

　　<1> 、患者“呼出氣體呈爛蘋果味”，收集此資料的方法屬于

　　A、視覺(jué)觀察法

　　B、觸覺(jué)觀察法

　　C、聽(tīng)覺(jué)觀察法

　　D、嗅覺(jué)觀察法

　　E、味覺(jué)觀察法

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 嗅覺(jué)觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來(lái)自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

　　“呼出氣體呈爛蘋果味”很明顯，屬于聞到的氣味，所以應(yīng)該選擇嗅覺(jué)觀察法。

　　<2> 、患者認(rèn)為出院后不需監(jiān)測(cè)血糖，此時(shí)患者的主要護(hù)理問(wèn)題是

　　A、潛在的血糖升高

　　B、感染的危險(xiǎn)

　　C、知識(shí)缺乏

　　D、食欲下降

　　E、不合作

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 糖尿病患者的護(hù)理問(wèn)題有：

　　1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量或低于機(jī)體需要量　與胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)

　　2.有感染的危險(xiǎn)　與營(yíng)養(yǎng)不良及微循環(huán)障礙有關(guān)

　　3.焦慮　與血糖控制不佳及長(zhǎng)期治療加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)

　　4.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)熱量計(jì)算、飲食換算、運(yùn)動(dòng)鍛煉方式、病情監(jiān)測(cè)、治療方法、低血糖癥和并發(fā)癥的防護(hù)等方面的知識(shí)

　　5.潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)，酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷

　　患者出院后仍需檢測(cè)血糖，此時(shí)患者認(rèn)為不需要檢測(cè)血糖，屬于知識(shí)缺乏。

　　3、1-患者男性，43歲。因腹痛伴發(fā)熱、惡心嘔吐，以“急性胃腸炎”收住院。入院時(shí)患者呈急性面容，精神萎靡，查體：體溫38.1℃，脈搏100次/分，糞便呈水樣。

　　<1> 、屬于主觀資料的是

　　A、水樣糞便

　　B、脈搏100次/分

　　C、體溫38.1℃

　　D、腹痛

　　E、急性面容

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主觀資料即護(hù)理對(duì)象的主訴，是其對(duì)經(jīng)歷、感覺(jué)、思考及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的訴說(shuō)。

　　客觀資料是護(hù)士通過(guò)觀察、體檢或借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。

　　所以此題選擇D。

　　<2> 、對(duì)該患者首先應(yīng)解決的護(hù)理問(wèn)題是

　　A、精神萎靡

　　B、疼痛

　　C、焦慮

　　D、發(fā)熱：體溫38.1℃

　　E、體液不足

　　<2>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 首先解決的問(wèn)題指直接威脅護(hù)理對(duì)象生命、需要立即采取行動(dòng)的問(wèn)題。