答案分析

　　一、選擇題

　　A型題

　　1.B 卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，以單個(gè)為多見(jiàn)，內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力，故稱卵巢巧克力囊腫。

　　2.C 腹腔鏡檢查是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法，特別是對(duì)盆腔檢查和B型超聲檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是有效手段。

　　3.D 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)療法稱為“藥物性卵巢切除”。

　　4.B 輸卵管通暢試驗(yàn)應(yīng)于月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行。

　　5.C 繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。

　　B型題

　　6.D 7.C 8.B 考點(diǎn)為子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)指征及手術(shù)方式。保留生育功能手術(shù)適用于年輕有生育要求的患者，特別是藥物治療無(wú)效者;保留卵巢功能手術(shù)適用于年齡在45歲以下且無(wú)生育要求的重癥患者;根治性手術(shù)適用于45歲以上的重癥患者。

　　9.A 10.D 11.F 考點(diǎn)為子宮內(nèi)膜異位癥的病理及病因?qū)W說(shuō)。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)囊性包塊，活動(dòng)受限，該患者病變累及部位是附件，其中以卵巢多見(jiàn);性交不適多見(jiàn)于直腸子宮陷凹在異位病灶或病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者;種植學(xué)說(shuō)有經(jīng)血倒流和淋巴及靜脈播散;剖宮產(chǎn)后繼發(fā)腹部切口內(nèi)異癥或分娩后會(huì)陰切口出現(xiàn)內(nèi)異癥，可能是術(shù)時(shí)子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致。

　　X型題

　　12.A B C D 子宮內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)癥狀是下腹痛、痛經(jīng)、性交不適、不孕和月經(jīng)異常，其他特殊癥狀有異位部位周期性出血。

　　13.A B C 子宮內(nèi)膜異位癥的治療方式主要是藥物治療及手術(shù)治療，對(duì)于病變輕微、無(wú)癥狀或癥狀輕微患者，經(jīng)期有輕微疼痛時(shí)，可給予對(duì)癥治療。

　　14.A E 子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng);逐漸加劇的進(jìn)行性痛經(jīng);子宮呈均勻性增大或局限性隆起，質(zhì)硬，有壓痛。

　　15.A B C D E 子宮內(nèi)膜異位癥病變可累及卵巢、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段、宮頸、輸卵管、腹膜，以及其他特殊部位如腸道、尿道、腹部傷口和會(huì)陰傷口。

　　二、填空題

　　1.繼發(fā)性痛經(jīng) 進(jìn)行性加重

　　2.子宮內(nèi)膜異位癥 影像學(xué)檢查 CA125值測(cè)定 腹腔鏡檢查

　　3.口服避孕藥 孕激素 孕激素受體調(diào)節(jié)劑 孕三烯酮 達(dá)那唑 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

　　4.藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者 卵巢子宮內(nèi)膜囊腫直徑大于5～6cm，特別是迫切希望生育者 保留生育功能手術(shù) 保留卵巢功能手術(shù) 根治性手術(shù)

　　5.子宮內(nèi)膜上皮 內(nèi)膜腺體 腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì) 出血

　　三、名詞解釋

　　1.子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜組織(腺體及間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥。

　　2.子宮腺肌瘤：子宮腺肌病時(shí)，少數(shù)子宮內(nèi)膜在子宮肌層中呈局限性生長(zhǎng)，形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似子宮肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤。

　　3.假孕療法：長(zhǎng)期服用避孕藥9個(gè)月，造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱為假孕療法。它是子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療方法的一種。

　　4.藥物性卵巢切除：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)能促進(jìn)垂體細(xì)胞釋放LH和FSH。若長(zhǎng)期使用GnRH-a，垂體GnRH受體被耗盡，將對(duì)垂體產(chǎn)生相反的調(diào)節(jié)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，故稱此療法為藥物性卵巢切除。

　　四、簡(jiǎn)答題

　　1.答 子宮內(nèi)膜異位癥的鑒別診斷如下所述。

　　(1)卵巢惡性腫瘤：患者一般情況差，病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹多為持續(xù)性。除有盆腔包塊外，常有腹水。B型超聲檢查顯示包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。

　　(2)盆腔炎性包塊： 多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，可伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗炎治療有效。

　　(3)子宮腺肌�。和唇�(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，甚至更劇烈。子宮多呈均勻性增大，質(zhì)地較正常子宮硬。經(jīng)期檢查時(shí)，子宮壓痛明顯。

　　2.答 子宮內(nèi)膜異位癥的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育的要求等情況加以全面考慮。

　　(1)病變輕微、無(wú)癥狀或癥狀輕微者，一般可數(shù)月隨訪一次，經(jīng)期有輕微疼痛時(shí)，可給予前列腺素抑制劑對(duì)癥治療。

　　(2)希望生育的患者，應(yīng)做不孕的各項(xiàng)檢查。

　　(3)輕度患者先行藥物治療。

　　(4)有生育要求的重度患者行保留生育功能手術(shù)。

　　(5)無(wú)生育要求的年輕重度患者采用保留卵巢功能手術(shù)，術(shù)后用性激素鞏固治療。

　　(6)無(wú)生育要求的較年長(zhǎng)重度患者考慮根治性手術(shù)。

　　3.答 預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生如下所述。

　　(1)防止經(jīng)血逆流：先天性生殖道畸，如陰道隔、殘角子宮、無(wú)孔處女膜、宮頸閉鎖或后天性炎性陰道狹窄、宮頸粘連等所引起的經(jīng)血潴留，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，避免經(jīng)血逆流入腹腔。經(jīng)期一般不做盆腔檢查，若有必要，應(yīng)避免經(jīng)血流入腹腔。

　　(2)避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥：①凡進(jìn)入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，特別是孕中期剖宮取胎術(shù)，均應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口。②縫合子宮壁時(shí)，應(yīng)避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層。③關(guān)閉腹腔后，需用生理鹽水洗凈腹壁切口。④月經(jīng)來(lái)潮前，禁做輸卵管通暢試驗(yàn)，以免將子宮內(nèi)膜推注入腹腔。⑤宮頸及陰道手術(shù)均應(yīng)在月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)進(jìn)行，以免下次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)脫落的子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面上。⑥人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)時(shí)，吸管應(yīng)緩慢拔出。

　　4.答 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制如下所述。

　　(1) 種植學(xué)說(shuō):①經(jīng)血倒流。Sampson(1920年)首先提出婦女在經(jīng)期時(shí)子宮內(nèi)膜上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血倒流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長(zhǎng)和蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥。②淋巴及靜脈播散。在盆腔淋巴管、淋巴結(jié)和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織，因此提出子宮內(nèi)膜可通過(guò)淋巴或靜脈播散，遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的內(nèi)異癥可能就是通過(guò)淋巴或靜脈播散的結(jié)果。

　　(2)體腔上皮化生學(xué)說(shuō):卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來(lái)的。Meyer提出上述由體腔上皮分化而來(lái)的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織而形成內(nèi)異癥。

　　(3)誘導(dǎo)學(xué)說(shuō): 未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下可發(fā)展成為子宮內(nèi)膜組織。該學(xué)說(shuō)實(shí)際上是體腔上皮化生學(xué)說(shuō)的延續(xù)。

　　(4)子宮內(nèi)膜發(fā)生異位后，能否形成內(nèi)異癥還與下列因素有關(guān)：①遺傳因素。可能受多因素遺傳的影響。②免疫因素與炎癥。內(nèi)異癥的發(fā)生和發(fā)展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宮內(nèi)膜細(xì)胞能力減低的結(jié)果;有證據(jù)表明內(nèi)異癥與亞臨床腹膜炎有關(guān)。