答案分析

　　一、選擇題

　　1.C 黃體功能不足多見于生育年齡婦女，月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)過頻，有些月經(jīng)周期雖正常，但是卵泡期延長，黃體期縮短，以致不易受孕或易于早孕時流產(chǎn)。

　　2.C 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落多見于生育年齡婦女，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，常達9～10天，失血量多。因為有排卵，所以基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但不典型。體溫下降延遲，于月經(jīng)第5～6天刮宮，見到子宮內(nèi)膜具有分泌反應(yīng)的腺體。陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查作為輔助手段可以判斷有無排卵，但不能確診是子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落所致的功血。

　　3.A 基礎(chǔ)體溫呈雙相型是排卵性功血的表現(xiàn)，其余幾項才是無排卵性功血的特點。

　　4.A 患者47歲，已近絕經(jīng)，臨床表現(xiàn)顯示體內(nèi)有一定量的雌激素，但沒有排卵，沒有孕激素的作用。長期暴露于雌激素作用下的子宮內(nèi)膜，是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，故應(yīng)定期給患者應(yīng)用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌型并脫落出血。雌激素可減少出血量，但它不能改變子宮內(nèi)膜的脫落過程，也不能起修復(fù)子宮內(nèi)膜的作用�；颊咭呀�絕經(jīng)，卵巢功能衰退，不必再考慮促進排卵以調(diào)整周期。雌激素、孕激素序貫療法適用于青春期功血。

　　5.D 排卵使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄谧訉m內(nèi)膜，所以，排卵后在月經(jīng)前期診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜顯示應(yīng)當(dāng)為分泌期，而無排卵時的子宮內(nèi)膜就是增生期。A和B均顯示有排卵，C和E對于確定有無排卵意義不大。

　　6.C 患者月經(jīng)不調(diào)未提示有全身或生殖道器質(zhì)性病變，故考慮為功血。病史中提供BBT雙相，刮宮見分泌型內(nèi)膜，提示有排卵，但雙相體溫可持續(xù)到下次月經(jīng)來潮，經(jīng)期第五日刮宮仍見分泌型內(nèi)膜，說明患者有排卵，黃體發(fā)育好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致內(nèi)膜不規(guī)則脫落。

　　7.C 無排卵性功血主要發(fā)生在更年期和青春期。青春期下丘腦-垂體的調(diào)節(jié)功能未成熟，與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正、負(fù)反饋作用。更年期卵巢功能衰退，卵泡幾乎已耗竭，但共同點均為無排卵。子宮內(nèi)膜缺乏孕激素的促轉(zhuǎn)化作用，故不存在由于黃體萎縮不全而引起的子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。

　　8.C 育齡期功血的止血方法以孕酮與睪酮聯(lián)合為好，因為單純孕酮止血，停藥后撤退性出血量常較多;單純雄激素止血，可減少出血量，但止血不完善，大量長期應(yīng)用對育齡婦女不利，兩者聯(lián)合應(yīng)用止血效果好，又可減少撤退性出血量。大量雌激素適用于無排卵性青春期功血內(nèi)膜萎縮者，雌激素、孕激素合并療法可用于育齡期排卵性功血，但撤退性出血多。

　　9.A 患者體溫呈雙相型，說明有排卵。患者有人工流產(chǎn)病史，且刮宮不能見到組織，考慮患者為子宮內(nèi)膜受到損害引起的閉經(jīng)。

　　10.D 患者體溫呈雙相型，表明有排卵，內(nèi)分泌功能正常。孕激素試驗呈陰性，說明體內(nèi)雌激素低下，以致對孕激素?zé)o反應(yīng)。雌激素試驗呈陰性，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或破壞，可診斷為子宮性閉經(jīng)。

　　11.C 因患者存在泌乳，并有閉經(jīng)，應(yīng)檢測PRL，了解有否升高，考慮是否有閉經(jīng)溢乳綜合征的存在。

　　12.A 除了原發(fā)性閉經(jīng)、內(nèi)生殖器發(fā)育不良，患者還有肘外翻明顯、腭弓高尖、后發(fā)際少等特征，應(yīng)行染色體檢查。

　　二、名詞解釋

　　1.功能失調(diào)性子宮出血：為調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常所引起的異常子宮出血。

　　2.閉經(jīng)：為常見的婦科癥狀，表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停止。根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮，將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性閉經(jīng)指年齡超過16歲、女性第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮，或年齡超過14歲尚無女性第二性征發(fā)育，，無月經(jīng)來潮者。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后因某種病理性原因停止6個月，或按自身月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者。

　　3.卵巢早衰：女性40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或因醫(yī)源性損傷而發(fā)生的卵巢功能衰竭，稱卵巢早衰。以低雌激素及高催性腺激素為特征，表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，常伴為絕經(jīng)期癥狀。

　　4.閉經(jīng)溢乳綜合征：除垂體腺瘤外，長期應(yīng)用氯丙嗪、利血平、甾體類避孕藥物，作用于下丘腦，使GnRH分泌不足，PIH分泌減少，PRL升高，導(dǎo)致溢乳、閉經(jīng)、子宮萎縮。

　　5.Asherman綜合征：月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，因人工流產(chǎn)刮宮過度，或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血、刮宮損傷引起，子宮內(nèi)膜受破壞，導(dǎo)致宮腔粘連而閉經(jīng)。

　　6.多囊卵巢綜合征：是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，以雄激素過多和持續(xù)無排卵為主要臨床特征，是導(dǎo)致生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因之一。

　　三、簡答題

　　1.答 無排卵性功血子宮內(nèi)膜的病理變化有以下四種。

　　(1)子宮內(nèi)膜單純型增生過長：即腺囊型增生過長。子宮內(nèi)膜增生，腺體數(shù)增加，腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，排列呈復(fù)層或假復(fù)層，腺腔增大，呈大小不一的囊狀結(jié)構(gòu)，又稱瑞士干酪樣增生過長。間質(zhì)常出現(xiàn)水腫，表面富于擴張及淤血的微血管及靜脈。有些血管有血栓阻塞，內(nèi)膜亦呈局部壞死和出血。

　　(2)子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長：即腺瘤型增生過長。子宮內(nèi)膜腺體高度增生，數(shù)目增多，形成“背靠背”現(xiàn)象，使間質(zhì)明顯減少。腺上皮呈復(fù)層或假復(fù)層，核大深染，出現(xiàn)核分裂像，細(xì)胞漿界限分明，有時腺上皮呈乳頭狀向腺腔突出。若腺瘤樣增生程度更嚴(yán)重，腺上皮可出現(xiàn)異型性改變，發(fā)展為子宮內(nèi)膜非典型增生。

　　(3)增生期子宮內(nèi)膜：與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜并無區(qū)別，腺細(xì)胞顯著增生，腺體和間質(zhì)也增生致密，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)來潮時，仍表現(xiàn)為增生期狀態(tài)，無分泌期改變。

　　(4)萎縮型子宮內(nèi)膜：在少數(shù)情況下無排卵性功血也能見到萎縮型子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜菲薄，腺體少而小，腺管狹窄而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，血管甚少，膠原纖維相對增多。

　　2.答 青春期功血的治療原則為止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促進排卵。青春期功血可用雌激素止血法，已烯雌酚1～2mg，每6～8小時口服1次，待出血停止或明顯減少后，每3日減量1次，每次減量不超過原用量的1/3，直至每日1 mg。調(diào)整月經(jīng)周期用雌激素、孕激素序貫療法，即人工周期。采用已烯雌酚1 mg/d自子宮出血的第6天始，連服20日，后5日加用黃體酮10 mg/d，肌肉注射。一般連續(xù)用藥3個周期。促進排卵有氯底酚胺、HMG+HCG方案、促性腺激素釋放激素預(yù)治療+脈沖治療、溴隱亭治療(用于無排卵伴高催乳素血癥者)。

　　更年期功血的治療原則為止血、調(diào)整月經(jīng)周期、減少月經(jīng)量。更年期功血適用孕激素止血法或雌孕激素止血法。調(diào)整月經(jīng)周期有雌激素、孕激素合并療法，已烯雌酚1 mg/d，安宮黃體酮4 mg/d，自子宮出血的第6天始，連服20天�；虿捎萌�合激素治療法。更年期月經(jīng)失調(diào)往往表現(xiàn)為停經(jīng)2～3個月后流血不止，若每月定時給予三合激素(苯甲酸雌二醇1.5 mg、黃體酮12.5 mg、丙酸睪丸酮25 mg)5天，可達到每月1次、量不多的規(guī)律性出血的目的。

　　3.答 孕激素試驗的意義：陽性表示內(nèi)膜已經(jīng)受到雌激素的影響，在孕激素作用下，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌型后脫落出血;陰性只能說明內(nèi)膜沒有受到雌激素的影響或內(nèi)膜沒有功能。

　　雌激素試驗意義：陽性表示子宮內(nèi)膜是正常的，即內(nèi)膜對雌激素有反應(yīng);陰性表示子宮內(nèi)膜無法對雌孕激素做出反應(yīng)，為子宮性閉經(jīng)。

　　4.答 第一步： 孕激素試驗，測定PRL，了解內(nèi)源性雌激素和溢乳情況。孕激素試驗呈陽性說明體內(nèi)有一定濃度的雌激素但無排卵。PRL升高為排除甲狀腺功能減退，應(yīng)測定TSH。CT和MRI可確診垂體腫瘤。第二步：若孕激素試驗呈陰性，說明內(nèi)源性雌激素水平低下，或子宮異常 ，應(yīng)進行雌激素試驗。雌激素試驗呈陰性，為子宮性閉經(jīng)，表示子宮內(nèi)膜病變，對性激素?zé)o反應(yīng)。第三步： 若雌激素試驗呈陽性，進一步證實內(nèi)源性雌激素水平低下。停用外源性性激素2周以上，排除其對中樞的影響后，做FSH、LH測定。若FSH、LH升高，F(xiàn)SH>40U/L和LH>25U/L，表示閉經(jīng)環(huán)節(jié)在第2區(qū)，即卵巢性閉經(jīng)。第四步： 若FSH和LH均小于5U/L，表示促性腺激素低下。為了區(qū)別閉經(jīng)的環(huán)節(jié)在下丘腦或垂體，可作垂體興奮試驗。結(jié)果呈陰性為垂體性閉經(jīng)。呈陽性說明垂體反應(yīng)良好，閉經(jīng)的環(huán)節(jié)在中樞和下丘腦。垂體興奮試驗必要時需多次施行，以消除垂體惰性狀態(tài)。明確閉經(jīng)環(huán)節(jié)。

　　5.答 多囊卵巢綜合征的主要內(nèi)分泌特征為：雄激素過高，雌酮過多，促性腺激素比例失調(diào)和胰島素過多。

　　6.答 多囊卵巢綜合征患者的常見臨床表現(xiàn)如下。

　　1)月經(jīng)失調(diào)：常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)。

　　2)不孕：生育期婦女常因排卵障礙和月經(jīng)失調(diào)而導(dǎo)致不孕。

　　3)多毛座瘡：由高雄激素引起。

　　4)肥胖：50%以上的PCOS患者肥胖，體重指數(shù)超過25。

　　5)黑棘皮癥：由雄激素過多引起，常在陰唇、頸背下、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚。

　　四、病歷分析

　　患者50歲，已近絕經(jīng)，根據(jù)臨床表現(xiàn)中陰道不規(guī)則出血，在排除全身或生殖道器質(zhì)性病變后，根據(jù)病理檢查示子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長可以診斷是無排卵性功血，因此治療應(yīng)遵循更年期功血的治療原則：止血、調(diào)整月經(jīng)周期、減少月經(jīng)量。