答案分析

　　一、選擇題

　　1.C 參見前置胎盤的病因。

　　2.D 肛門指診可能使附著該處的胎盤剝離而引起大出血，甚至危及生命。

　　3.C 參見胎盤早剝的病因。

　　4.B 參見胎盤早剝的鑒別診斷。

　　二、填空題

　　1.完全性前置胎盤 部分性前置胎盤 邊緣性前置胎盤

　　2.顯性剝離 隱性剝離 混合性出血

　　三、名詞解釋

　　1.前置胎盤：妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。

　　2.胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

　　3.子宮胎盤卒中：胎盤早剝內(nèi)出血不斷增多時，由于局部壓力增大，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性，喪失收縮力，稱為子宮胎盤卒中。

　　四、簡答題

　　1.答 前置胎盤的診斷方法如下所述。

　　(1)病史：有多次刮宮、多產(chǎn)及子宮手術(shù)史，吸煙或高齡孕婦，妊娠晚期或臨產(chǎn)前發(fā)生的無誘因、無痛性反復(fù)陰道出血。陰道出血發(fā)生的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤類型有關(guān)。完全性前置胎盤出血時間早，多在28周左右;邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，出血量較少;部分性前置胎盤則介于兩者之間。

　　(2)體征：前置胎盤出血不多時，無明顯全身體征。反復(fù)大量出血可引起貧血、休克等體征。腹部檢查可示，子宮大小與妊娠月份相符，子宮軟，無壓痛，胎心、胎位清楚。前置胎盤主要的陽性體征為胎先露部高浮，易并發(fā)胎位異常，可引起胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒宮內(nèi)生長遲緩，甚至胎死宮內(nèi)�？稍趷u骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。

　　(3)輔助檢查：B型超聲可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型。

　　(4)產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：分娩后檢查胎盤和胎膜，若胎膜破口距胎盤邊緣的距離小于7cm，則為前置胎盤。

　　2.答 前置胎盤的處理應(yīng)根據(jù)陰道出血量、胎兒成熟度、前置胎盤的類型、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等來決定。

　　(1)期待療法：在保證孕婦安全的前提下，盡可能延長孕周，以提高圍產(chǎn)兒的存活率。妊娠少于34周、胎兒體重估計低于2000克、胎兒存活、陰道出血不多、孕婦一般情況較好，可繼續(xù)妊娠，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。入院絕對臥床休息，取左側(cè)臥位;密切觀察陰道出血量;配血，必要時輸血;定時間斷吸氧;胎心監(jiān)護(hù)，每周一次，以了解胎兒宮內(nèi)情況和胎盤儲備能力;B型超聲檢查每兩周一次，以了解胎兒成熟度和胎盤的功能;抑制子宮收縮，以達(dá)到止血和延長妊娠的目的。

　　(2)剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段。完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道出血;部分性或邊緣性前置胎盤，出血量較多，胎先露部高浮，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者;胎心異常。以上情況均應(yīng)行剖宮產(chǎn)。子宮切口多選擇子宮下段切口，原則上應(yīng)盡可能避開胎盤，可參考產(chǎn)前B型超聲結(jié)果進(jìn)行胎盤定位。

　　(3)陰道分娩：邊緣性前置胎盤，陰道出血不多，枕先露，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可考慮陰道分娩。

　　(4)防止產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。

　　3.答 胎盤早剝的診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查做出臨床診斷并不困難。

　　(1)病史：常有妊高征、慢性高血壓病、外傷史等。

　　(2)癥狀：①陰道出血：輕型，以外出血為主;重型，以內(nèi)出血為主。陰道出血量與休克程度不成比例。②腹痛：突然發(fā)作的持續(xù)性腹痛，其程度與胎盤后積血多少有關(guān)，積血越多，疼痛越劇烈。

　　(3)體征：子宮硬如板狀，壓痛明顯。子宮間歇期不放松。隨著胎盤后血腫增大，宮底升高。胎位不清，胎心不清或消失。

　　(4)超聲檢查：B超是診斷胎盤早剝的常用方法。胎盤早剝的聲像圖特征為胎盤增厚、胎盤后液性暗區(qū)或混合性包塊圖像。

　　(5)實驗室檢查：可有貧血及凝血功能異常。

　　胎盤早剝的鑒別診斷:

　　胎盤早剝與前置胎盤、先兆子宮破裂的鑒別

　　胎盤早剝前置胎盤先兆子宮破裂

　　病史妊高征、外傷宮腔操作剖宮產(chǎn)、梗阻性分娩

　　腹痛劇烈無強(qiáng)烈子宮收縮，煩躁不安

　　陰道出血有內(nèi)、外出血，出血量與全身失血癥狀不成正比外出血與全身失血癥狀成正比少量出血，可有血尿

　　子宮子宮硬如板，壓痛，胎心不清或消失子宮軟、無壓痛，先露高浮，胎位異常子宮下段壓痛，可有

　　病理性收縮環(huán)

　　超聲檢查胎盤后血腫，胎盤增厚胎盤位于子宮下段或覆蓋宮頸口無特殊變化

　　4.答 胎盤早剝對母兒危害極大，診斷明確后應(yīng)盡快終止妊娠。

　　(1)糾正休克：輸液、輸血、補(bǔ)充血容量。

　　(2)及時終止妊娠：根據(jù)胎盤早剝的嚴(yán)重程度、產(chǎn)程進(jìn)展情況及胎兒宮內(nèi)狀況決定分娩的方式。①陰道分娩：產(chǎn)婦一般情況好，宮口已開大，估計短時間內(nèi)可結(jié)束分娩，尤其對于胎兒死于宮內(nèi)者，可行人工破膜、催產(chǎn)素靜脈點滴讓其從陰道分娩。但必須嚴(yán)密觀察母體的情況。②剖宮產(chǎn)：Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫者;Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短期內(nèi)結(jié)束分娩者;Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即終止妊娠者;破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。

　　(3)預(yù)防產(chǎn)后出血：按摩子宮、注射宮縮劑，子宮收縮多可恢復(fù)。如確實無效，應(yīng)行子宮切除術(shù)。

　　(4)凝血功能障礙：①補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原;②肝素：DIC高凝階段應(yīng)及早應(yīng)用肝素;③抗纖溶藥物：在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用。