姓 名

性別

出生

年月

籍貫

現(xiàn)在學(xué)習(xí)或

工作單位

家庭

住址

烈士子女（不含公安烈士子女）

考生記載欄

經(jīng)核實(shí)，考生 其 父（母） 系 年 月因公犧牲并確認(rèn)為烈士。該生為烈士子女。

經(jīng)辦人（簽名）： 設(shè)區(qū)市民政局（蓋章）

縣(市、區(qū))教育招生考試機(jī)構(gòu)收件、審核人簽名： 2018年 月 日

科技創(chuàng)新大賽或奧賽獲獎(jiǎng)?wù)�、�?guó)際大獎(jiǎng)賽獲獎(jiǎng)?wù)摺��?guó)際體育比賽集體、個(gè)人項(xiàng)目或全國(guó)性體育比賽個(gè)人項(xiàng)目前6名考生記載欄

經(jīng)核實(shí)考生 于 年 月 日，在 競(jìng)賽中獲名次（證書(shū)）。組織單位為 。

校長(zhǎng)（簽名）： 學(xué)校（蓋章）

經(jīng)辦人（簽名）： 縣（市、區(qū)）教育局（蓋章）

縣(市、區(qū))教育招生考試機(jī)構(gòu)收件、審核人簽名： 2018年 月 日

具備加分資格的聚居地少數(shù)民族考生記載欄

經(jīng)核實(shí)考生 戶口所在地為 縣鄉(xiāng)，其系 族人，屬于__________________________情況。確認(rèn)其為具備加分資格的聚居地少數(shù)民族考生。

經(jīng)辦人（簽名）： 縣（市、區(qū)）教育局（蓋章）

縣(市、區(qū))教育招生考試機(jī)構(gòu)收件、審核人簽名： 2018年 月 日

臺(tái)灣省籍考生記載欄

經(jīng)核實(shí)考生 父（母） 原籍系臺(tái)灣籍 人。確認(rèn)為臺(tái)灣省籍考生。

經(jīng)辦人（簽名）： 設(shè)區(qū)市臺(tái)辦（蓋章）

縣(市、區(qū))教育招生考試機(jī)構(gòu)收件、審核人簽名： 2018年 月 日

歸僑、歸僑子女、華僑子女考生記載欄

（設(shè)區(qū)市僑辦出具的證明原件粘貼處）

縣(市、區(qū))教育招生考試機(jī)構(gòu)收件、審核人簽名： 2018年 月 日

自主就業(yè)退役士兵記載欄

（縣（市、區(qū)）民政局出具的證明原件粘貼處）

縣(市、區(qū))教育招生考試機(jī)構(gòu)收件、審核人簽名： 2018年 月 日

省級(jí)優(yōu)秀學(xué)生；在服役期間榮立二等功（含）以上或被戰(zhàn)區(qū)（原大軍區(qū)）以上單位授予榮譽(yù)稱號(hào)的退役軍人記載欄

經(jīng)核實(shí)，考生 ，于 年 月 日

在 單位被授予 。

縣(市、區(qū))教育招生考試機(jī)構(gòu)收件、審核人簽名： 2018年 月 日

5A級(jí)青年志愿者記載欄

經(jīng)核實(shí)，考生 ，身份證號(hào) ，于 年 月 日被授予 。

縣(市、區(qū))教育招生考試機(jī)構(gòu)收件人簽名： 2018年 月 日

同等優(yōu)先錄取考生記載欄

1

國(guó)家二級(jí)運(yùn)動(dòng)員

2

退出部隊(duì)現(xiàn)役的考生

3

散居在漢族地區(qū)的少數(shù)民族考生

4

殘疾人民警察

縣(市、區(qū))教育招生考試機(jī)構(gòu)收件、審核人簽名： 2018年 月 日

備注

1.本表可上網(wǎng)下載，亦可復(fù)印使用。

2.凡屬普通高考考生符合錄取照顧資格均應(yīng)按時(shí)填報(bào)本表，逾期不予受理。考生屬于何種照顧對(duì)象，就由相關(guān)部門(mén)在本表有關(guān)欄目如實(shí)填寫(xiě)并提供相應(yīng)證明，并由所在縣（市、區(qū)）教育招生考試機(jī)構(gòu)指定專人審驗(yàn)并辦理登記手續(xù)。

3.“同等優(yōu)先錄取”考生屬何種照顧對(duì)象，須在相應(yīng)欄目中打“√”，并附上相關(guān)證明材料。