姓 名

性 別

民 族

照  片

（1寸免冠藍(lán)底
彩色近照）

出 生

年 月

政 治面 貌

入 黨

時 間

學(xué) 歷

學(xué) 位

畢業(yè)證號

學(xué)位證號

畢業(yè)院校

及 專 業(yè)

一本還是二本

生源地

   省  市（州）  縣（市、區(qū)）

助學(xué)貸款本息余額

在校擔(dān)任何種團學(xué)干部職務(wù)

婚 否

身份證號

聯(lián)系方式

固 定

電 話

移 動

電 話

家 庭

住 址

獎懲情況

中共黨員（含預(yù)備黨員）身份審核意見

在校擔(dān)任團學(xué)干部職務(wù)審核意見

   2016年   月   日

      （黨組織關(guān)系所在

              院系黨委蓋章）

      2016年   月   日

         （在校擔(dān)任團學(xué)干部職務(wù)審核

          意見，由所在院系加蓋公章）

工作志愿

           市（州）（只能填報1個，報考地點不調(diào)劑）