2015年成人高考《醫(yī)學(xué)綜合》診斷學(xué)應(yīng)試指導(dǎo)

　　1.問診

　　問診內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史十項(xiàng)。主訴是病人感覺最痛苦或最主要的一個(gè)或兩到三個(gè)癥狀或體征及其經(jīng)過時(shí)間，也就是病人就醫(yī)的原因�，F(xiàn)病史指疾病發(fā)生、發(fā)展至就診的全過程。

　　2.臨床常見癥狀

　　體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱。發(fā)熱分感染性和非感染性。內(nèi)熱源是主要的致熱物質(zhì)。臨床上據(jù)發(fā)熱程度分低熱、中度熱、高熱和超高熱。發(fā)熱常見熱型有：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱和不規(guī)則熱。疼痛可分頭痛、胸痛、腹痛。頭痛是常見癥狀，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異。胸痛由胸壁、胸膜、胸內(nèi)臟器病變引起的。急性腹痛常由腹腔內(nèi)臟器急性炎癥、阻塞、扭轉(zhuǎn)、破裂或血管栓塞及腹膜炎癥等引起。慢性腹痛多由腹腔臟器慢性疾病、炎癥、腫瘤、寄生蟲及腹膜炎癥等引起。過多的液體聚于組織間隙為水腫;可分為全身性和局限性。全身性水腫有心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性等;局限水腫原因?yàn)榫植快o脈回流受阻、毛細(xì)血管壁滲透性增加和淋巴回流受阻。咳嗽是咽、氣管黏膜、胸膜受刺激所致�？忍凳前殡S咳嗽向外排出痰液的動(dòng)作，咳痰的量、性質(zhì)、顏色、氣味及黏稠度對病因診斷有意義。.咯血的原因?yàn)橹�氣管、肺、心臟、血液系統(tǒng)疾病引起;咯血病因復(fù)雜，臨床上多見的疾病是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管癌。呼吸困難分為肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難和中毒性呼吸困難;呼吸困難主要見于呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病。當(dāng)毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白量超過59/100mL，即皮膚、黏膜出現(xiàn)發(fā)紺;引起發(fā)紺的原因有血液中還原血紅蛋白量增多和血液中含有異常血紅蛋白的衍生物，臨床表現(xiàn)不一。心悸可為生理性、病理性或神經(jīng)官能癥;引起心悸的病因有心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、心率改變、心律失常及心臟神經(jīng)官能癥。惡心不一定有嘔吐，嘔吐分中樞性和反射性兩大類。上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出者為嘔血;嘔血最常見疾病是消化性潰瘍、肝硬化、食道胃底曲張靜脈破裂及急性糜爛性胃炎;一般嘔血均伴有黑便。腸道黏膜分泌增加、腸腔內(nèi)滲透壓升高、吸收障礙、腸蠕動(dòng)加快是發(fā)生腹瀉的主要機(jī)理，通常有多種因素存在。急性腹瀉具有起病急、排便次數(shù)多、量大、呈稀便的特點(diǎn)，常伴有腹病或里急后重。血液中膽紅素濃度增高，致皮膚、黏膜染黃稱黃疸，臨床上分溶血性、肝細(xì)胞性與阻塞性黃疸三類。高級神經(jīng)中樞活動(dòng)受限處于抑制狀態(tài)稱為意識障礙;臨床上分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。

　　3.體格檢查

　　體格檢查的基本方法包括：視診、觸診、叩診和聽診。一般狀態(tài)檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位及步態(tài)等。皮膚顏色蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺和黃疸等。皮疹常見者有斑疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹及結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)腫大常見原因?yàn)橐话阊装Y、結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤、淋巴性白血病等。頭部畸形的人小顱、巨顱、方顱。瞳孔檢查時(shí)注意瞳孔大小和形態(tài)，兩側(cè)是否對稱。檢查鼻有無畸形及鼻翼煽動(dòng)，鼻道是否通暢，有無膿血分泌物，副鼻竇有無壓痛。頸部檢查包括：頸部外形與活動(dòng)，頸部血管、甲狀腺、氣管及頸部是否強(qiáng)直。腦壁檢查內(nèi)容有靜脈、腫脹、皮下氣腫及壓痛。胸膜摩擦感是病理性的，正常肺部叩診清音。心尖搏動(dòng)應(yīng)注意位置、范圍、強(qiáng)弱、頻率及節(jié)律的改變。應(yīng)注意震顫的部位、時(shí)期及其臨床意義。聽診心臟首先應(yīng)注意聽到幾個(gè)心音以及各個(gè)心音的變化，然后注意有無附加音及雜音。肝頸靜脈回流呈陽性，發(fā)生于右心功能不全和心臟壓塞癥，是心源性肝腫大的特征。奇脈是診斷心包積液和縮窄性心包炎的重要依據(jù)，是心臟壓塞的重要體征之一。腹部隆起有全腹性及局限性兩種。觸診腹部腫物應(yīng)注意其部位、大小、表面形態(tài)、壓痛、移動(dòng)度、搏動(dòng)感性質(zhì)以及黏連與附近臟器的關(guān)系。肛門及直腸以視診為主，并輔以觸診。脊柱檢查包括彎曲度、活動(dòng)度、壓痛與叩擊痛檢查。脊柱病變表現(xiàn)形式為疼痛、姿勢異常和運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙和異常運(yùn)動(dòng)是四肢檢查的要點(diǎn)。肌張力是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。常用的共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查方法有：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)。羅母伯格試驗(yàn)、跟—膝—脛試驗(yàn)。常用的深反射檢查有膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、踝陣攣等。腦膜刺激征檢查有頸強(qiáng)直、克匿格征、坐位低頭試驗(yàn)、拉賽格征、抬頸試驗(yàn)。

　　4.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

　　紅細(xì)胞的形態(tài)異常、數(shù)目異常均可導(dǎo)致疾病。中性粒細(xì)胞增多見于急性感染、中毒、惡性腫瘤及白血病、急性大出血以及心肌梗塞。淋巴細(xì)胞增多見于病毒感染的疾病及某些血液病等。血沉增高見于結(jié)核、結(jié)締組織病及惡性腫瘤。凝血時(shí)間延長主要見于內(nèi)源性凝血活酶生

　　成障礙。凝血酶原時(shí)間延長，主要見于先天性凝血因子缺乏的疾病。尿液的理學(xué)檢查包括：尿量、尿色、透明度、酸堿反應(yīng)、比重。病理蛋白尿包括腎|生蛋白尿、非腎性蛋白尿、特殊性蛋白尿。生理性蛋白尿包括：功能性蛋白尿、體位性蛋白尿、攝食性蛋白尿。糞便潛血陽性主要見于消化道出血。漿膜積液分為漏出液和滲出液。白蛋白與球蛋白之比為1.5---2.5：1，球蛋白增加常由SLE、黑熱病引起，白蛋白減小常由慢性肝損害、腎病、消耗性疾病引起。膽紅素代謝障礙可導(dǎo)致黃疸。血清電解質(zhì)的測定包括對血清鉀、血清氯化物、血清鈉、血清鈣、血清無機(jī)磷、血清鎂、血清鋅、血清鐵、血清鐵蛋白測定。血液pH增高見于堿中毒，降低見于酸中毒。心臟早搏有房性、交界性和室性。多源性早搏指同一導(dǎo)聯(lián)早搏狀態(tài)與聯(lián)律間期均不同。室撲有較規(guī)則的正弦曲線波，室顫有大小、形態(tài)、間距極不規(guī)則的室顫波。心電圖診斷包括心律、心電軸、心電圖是否正常三項(xiàng)。典型的預(yù)激綜合征的心電圖以短、精、寬為特點(diǎn)。

　　5.內(nèi)科常用的診斷技術(shù).

　　胸膜腔穿刺的部位一般在肩胛角線第7～8肋間，腋中線第6、7肋間或腋前線第5肋間。腹腔穿刺的部位有三處：臍與左髂前上棘連線的中、外l/3交界處;側(cè)臥位可取經(jīng)臍水平線與腋前或腋中線交界處;坐位可取臍與恥骨連線中點(diǎn)稍偏左或偏右l～1.5cm處。腰椎穿刺術(shù)一般選腰3～4間隙，必要時(shí)可取腰4～5或腰2～3間隙。骨髓穿刺的部位有：骼前上棘穿刺點(diǎn)在骼前上棘后1～2cm處，骼后上棘穿刺點(diǎn)在骶椎兩側(cè)，臀部上方突出處：腰椎棘突處;胸骨穿刺點(diǎn)在胸骨柄處。中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa(50～120mmH20)，用測壓裝置測定中心靜脈壓。導(dǎo)尿術(shù)：手術(shù)者戴手套，以左手持陰莖或分開小陰唇，右手持鑷子將涂有液體石蠟的導(dǎo)管緩慢插入尿道。胃液采集術(shù)：抽胃液前一天晚9時(shí)禁食，次晨空腹插管，病人取坐位，胸前鋪胸巾，手拿彎盤接唾液及嘔吐物。十二指腸引流術(shù)：在術(shù)前病人禁飲食l2h，一般多在晨間進(jìn)行。將消毒的十二指腸引流管經(jīng)口插入胃內(nèi)，并將胃內(nèi)容物全部抽出。

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