問(wèn)診的概念

　　問(wèn)診是通過(guò)對(duì)患者本人或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，以助于臨床醫(yī)師對(duì)疾病作出初步判斷的診斷方法。問(wèn)診是病史采集的主要手段，病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有著極大的影響。

　　1.一般項(xiàng)目

　　按住院病歷要求，包括以下內(nèi)容：

　　姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、就診或入院日期、病史陳述者及呵靠程度等。病史敘述者非本人，則應(yīng)注意與患者關(guān)系。年齡應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡。

　　2.主訴

　　3.現(xiàn)病史

　　4.既往史

　　5.系統(tǒng)回顧

　　6.個(gè)人史

　　7.婚姻史

　　8.生育史

　　9.家族史

　　主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人和家族史的概念及內(nèi)容

　　一、主訴

　　主訴為病人感受最明顯最嚴(yán)重的癥狀與體征，以及癥狀自發(fā)生到就診所持續(xù)時(shí)問(wèn)，也就是本次就診的最主要原因。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，避免使用診斷術(shù)語(yǔ)。通過(guò)主訴，常可初步了解患者所患的是哪一系統(tǒng)或何種性質(zhì)的疾病。

　　二、現(xiàn)病史

　　現(xiàn)病史是病史中的主體部分，是指患者從發(fā)病開(kāi)始到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展及變化的全過(guò)程。采取現(xiàn)病史可按以下順序詢(xún)問(wèn)。

　　(1)發(fā)病情況及病情演變發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、發(fā)病的緩急，發(fā)病原因或誘因，主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度等。

　　(2)診斷治療經(jīng)過(guò)患者以前曾在何處診斷，被診斷為什么病，曾作過(guò)那些治療，藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、用藥時(shí)問(wèn)、療效如何、有無(wú)副作用等。

　　(3)其他情況對(duì)于發(fā)病后及現(xiàn)階段的精神、體力、食欲、睡眠、體重增減及大小便等情況，均應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)作必要的記錄。

　　三、既往史

　　既往史包括病人既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。如患者目前表現(xiàn)為腎功能衰竭，就應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往是否患過(guò)有可能導(dǎo)致腎功能損傷的疾病，如腎小球疾病，高血壓病、糖尿病、腎血管疾病，以及是否使用過(guò)損傷腎功能的藥物等。對(duì)于與此次主癥有直接關(guān)系的疾病，應(yīng)在現(xiàn)病史中記錄，如患者10年前患心肌梗死，此次因急性左心衰竭入院，現(xiàn)病史應(yīng)從10年前記起。

　　1.個(gè)人史

　　個(gè)人史包括：

　　(1)社會(huì)經(jīng)歷

　　患者出生地、居住地和居留時(shí)問(wèn)，尤其是疫源地和地方病流行區(qū)的居住史。

　　(2)職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境與工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)的接觸情況及時(shí)問(wèn)。

　　(3)習(xí)慣與嗜好

　　起居與飲食習(xí)慣，煙酒嗜好及程度，有無(wú)嗜好毒晶、麻藥品。

　　(4)冶游史

　　有無(wú)不潔性交經(jīng)歷，是否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等性病史。

　　2.家族史

　　詢(xún)問(wèn)患者雙親、兄弟姐妹以及子女的健康情況，特別要詢(xún)問(wèn)是否有與患者同樣的疾病、有尤染色體遺傳或基因遺傳性疾病。如血友病、白化病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)，張癥、家族性甲狀腺功能減低癥、高血壓病、糖尿病、精神病等。對(duì)已死亡的親屬要問(wèn)明死亡原因及死亡年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也需問(wèn)明。若在幾個(gè)成員或幾代人中有嗣樣疾病發(fā)生，應(yīng)繪出家系圖顯示詳細(xì)情況。

　　癥狀、體征的概念

　　癥狀(symptom)是病人患病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感受，如癢、痛、脹悶、惡心、眩暈等。這種異常感受出現(xiàn)的早期，在臨床上往往尚不能發(fā)生、發(fā)展及演變，對(duì)形成初步診斷或印象(impression)起著重要的主導(dǎo)作用。

　　體征(sign)是患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀(guān)察到或感觸的改變，如皮膚黃染、肝脾腫大、心臟雜音等。癥狀和體征在患病后可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以同時(shí)出現(xiàn)。體征對(duì)臨床診斷的形成起著更加重要的作用。