腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇及并發(fā)癥的防治

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)是目前臨床常用的兩種方法。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇。原則上兩種方法之間應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)首選經(jīng)外圍靜脈途徑即周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)需要量較高或短期內(nèi)需要改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)可選腸外營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

　　一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

　　(一)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇

　　1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證為胃腸道功能正�；蛴胁糠止δ艿牟∪�，經(jīng)腸道的營(yíng)養(yǎng)物可經(jīng)腸道，門靜脈吸收，且可維持腸黏膜的屏障減少腸道細(xì)菌移位。費(fèi)用低廉，易于管理。

　　2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以經(jīng)口，也可以經(jīng)鼻胃、鼻腸管及空腸造瘺進(jìn)行，即管飼，管飼飲食一般由牛奶、豆?jié){、雞蛋及蔗糖配制。

　　3.不需消化或稍加消化即可吸收利用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑稱為要素飲食，對(duì)胃腸道刺激小、無糞渣，有利腸道休息及清潔。

　　(二)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥相對(duì)較小，且多不嚴(yán)重。最主要的是腹脹、腹瀉，發(fā)生率為3%～5%。與輸入速度、溶液濃度以及溶液滲透壓有關(guān)，輸注太快是引起癥狀的主要原因，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢、勻速輸入，為使腸道適應(yīng)，初期可稀釋成12%濃度，以50ml/h速度輸入，每8～12h后逐次增加濃度及加快速度，約3～4天后達(dá)到全量，即24%1OOml/h，一天總液體量約2000ml，室溫較低時(shí)應(yīng)適當(dāng)加溫。同滲透壓過高所致的癥狀，可酌情給予阿片酊等藥物以減慢腸蠕動(dòng)。對(duì)于年老體弱、昏迷或存在胃潴留的患者，還應(yīng)防止誤吸。

　　二、腸外營(yíng)養(yǎng)

　　(一)腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇

　　1.當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有禁忌或在短期要改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)時(shí)應(yīng)用在營(yíng)養(yǎng)液組成方面，復(fù)方氨基酸僅作為提供生理性氮源用于機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)，而不能作為供給能量之用，能源主要由葡葡糖和脂肪提供，葡萄糖符合人體生理需要，在體內(nèi)可釋放能量，并能以糖原的形式貯存于肝臟、肌肉細(xì)胞內(nèi)，但其代謝有賴于胰島素的存在。創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)體內(nèi)出現(xiàn)胰島素阻抗，此時(shí)經(jīng)補(bǔ)充外源性胰島素，糖的利用仍較差。

　　2.脂肪乳劑是脂肪物質(zhì)的靜脈制劑，可為機(jī)體提供能量。

　　3.必需氨基酸所含熱量高，可經(jīng)周圍靜脈輸入，有利于機(jī)體吸收利用脂溶性維生素，特別是中鏈甘油三酯易于被身體多數(shù)組織攝取氧化，不在血液及肝臟蓄積。一般將脂肪乳劑與葡萄糖同用，前者占總能量的40%左右。

　　(二)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其防治

　　1.并發(fā)癥

　　(1)插管中可發(fā)生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷，出血、空氣栓塞、導(dǎo)管扭結(jié)或折斷：

　　(2)長(zhǎng)時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)中可發(fā)生感染、高滲性非酮性昏迷、溶質(zhì)性利尿和血磷過低等。

　　2.防治對(duì)于第一類，如能熟悉鎖骨下靜脈及其周圍組織的解剖和掌握正確的穿刺技術(shù)一般可避免發(fā)生;對(duì)于第二類，感染的原因主要是插管時(shí)無菌操作不嚴(yán)，插管處傷口處理欠妥或營(yíng)養(yǎng)液受污染，故病人突發(fā)高熱又無明顯誘因的應(yīng)首先考慮感染可能，立即更換輸液器和營(yíng)養(yǎng)液，作培養(yǎng)，數(shù)小時(shí)后仍發(fā)熱應(yīng)拔管，改經(jīng)周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液或經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于高滲性非酮性昏迷，是因?yàn)檩斎氪罅扛邼舛绕咸烟且�起滲透性利尿，預(yù)防發(fā)生可先應(yīng)用濃度較低的葡萄糖液，數(shù)天內(nèi)漸加濃，或同時(shí)加用胰島素，5～7日內(nèi)漸減直至撤除。一旦發(fā)生，立即停輸含葡萄糖濃度高的營(yíng)養(yǎng)液，換等滲或低滲鹽水或5%葡萄糖液和胰島素。并根據(jù)中心靜脈壓、電解質(zhì)和血糖測(cè)定結(jié)果，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的組成和輸入速度。