急性腎衰竭

　　符種原因引起的急性腎功能損害造成氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)平衡紊亂等病理生理變化被稱之為急性腎衰竭(ARF)。處理不當(dāng)，�？晌＜安∪松�命。

　　少尿：成人24小時(shí)總尿量少于400mL。

　　無尿：成人24小時(shí)尿量少于100mL。

　　尿量減少是ARF發(fā)生的標(biāo)志。

　　非少尿量型急性腎衰竭：指24小時(shí)總尿量超過800mL，但血尿素氮、肌酐呈進(jìn)行性增高。

　　一、病因

　　(一)腎前性

　　常見的病因有大出血、休克、脫水等。由于缺水，血容量減少，使腎灌注不足而引起少尿，如未及時(shí)處理，腎血流量會(huì)急劇減少，進(jìn)而發(fā)腱成腎小管壞死。

　　(二)腎后性

　　常見病因是雙側(cè)輸尿管梗阻，如輸尿管結(jié)石或盆腔腫瘤壓迫輸尿管或術(shù)中誤扎雙側(cè)輸尿管等，使尿流受阻而繼發(fā)ARF。

　　(三)腎性

　　1.腎實(shí)質(zhì)病變腎小球及小血管病變。

　　2.腎外因素即腎前性和腎后性作用時(shí)問過長(zhǎng)，所致功能性腎衰已演變?yōu)槠髻|(zhì)性腎衰。3.腎毒素包括外源毒素以及內(nèi)生毒素等。

　　二、診斷

　　詳細(xì)訊問病史及體格檢查十分重要，應(yīng)注意有尤各種引起低血壓的原因，是否接受過輸血，是否接受過主要經(jīng)腎排泄或有腎毒性藥物治療。若有嚴(yán)重?zé)齻�、�?chuàng)傷、感染及嚴(yán)重肝病等時(shí)，應(yīng)高度警惕有發(fā)生急性腎衰竭的可能。注意可能引起腎輸尿管梗阻的各種因素。腎后性ARF常表現(xiàn)為突然無尿，全身癥狀往往不明顯。

　　(一)尿量及尿液檢查

　　1.精確記錄每小時(shí)尿量。危重病人尤其是昏迷病人，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，以觀察和收集尿液。

　　2.注意尿液物理性狀。醬油色尿液提示有溶血或軟組織嚴(yán)重破壞。

　　3.尿比重或尿滲透壓測(cè)定。腎前性急性腎衰竭時(shí)尿液濃縮，尿比重和滲透壓高。腎性急性腎衰竭通常為等滲尿。尿比重恒定于1.010～1.014之問。

　　4.尿常規(guī)檢查。紙片法檢查常不能提示診斷，顯微鏡檢查有一定意義。急性腎小管壞死時(shí)，可見腎衰管型，為有寬大顆粒管型的腎小管上皮細(xì)胞。大量蛋白和紅細(xì)胞管型常提示為急性腎小球性腎炎。有白細(xì)胞管型提示為急性腎盂腎炎。早期腎前性ARF，尿液檢查常無異常。腎后性ARF，尿液檢查可無異�；蛴屑t細(xì)胞、白細(xì)胞。

　　(二)測(cè)定血清電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣等)含量、二氧化碳結(jié)合力及pH

　　(三)其他檢查

　　1.補(bǔ)液試驗(yàn)5%葡萄糖液250～500mL，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。若尿最增加，尿相對(duì)密度下降，提示血容量不足性少尿。反之，可能為ARF。心肺功能不全及老年人不宜用。

　　2.腎前性與腎性ARF鑒別血容量已補(bǔ)足尿量仍少時(shí)，20%甘露醇50～100mL，于10～15分鐘內(nèi)靜脈滴注。腎前性ARF，每小時(shí)尿量增加40mL(利尿劑試驗(yàn))。

　　3.腎后性ARF鑒別超聲探測(cè)有無腎積水，腹部平片及逆行尿路造影觀察腎陰影是否腫大，有無結(jié)石、鈣化、梗阻等情況。

　　三、防治

　　(一)預(yù)防

　　主要包括：

　　1.積極消除可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭的原因;

　　2.凡有效循環(huán)血量下降，經(jīng)擴(kuò)容后，必須用強(qiáng)效血管收縮劑時(shí)，宜合用芐胺唑啉，并加用小劑量多巴胺，使尿量每小時(shí)超過30ml;

　　3.血容量基本補(bǔ)足而少尿，可用脫水劑(甘露醇);

　　4.尿中出現(xiàn)磺胺結(jié)晶、血紅蛋白或肌球蛋白，用適量NaHCO3堿化尿液。

　　(二)治療

　　1.少尿或無尿期治療

　　重點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水潴留、高鉀血癥、代謝性酸中毒和防治感染，促進(jìn)腎小管上皮再生及腎功能恢復(fù)。

　　(1)高熱量、高維生素、適量蛋白、低鈉、低鉀飲食。每日供給熱量125.5J/kg(30Cal/kg)以上、蛋白質(zhì)0.5g/kg左右，補(bǔ)充維生素B、C、A及E;無法口服時(shí)，則每日靜脈均勻補(bǔ)給葡萄糖200g，適量補(bǔ)充氨基酸。禁忌使用庫(kù)血、血漿或水解蛋白。通過適當(dāng)控制蛋白質(zhì)攝入，應(yīng)用苯丙酸諾龍，并服用醛氧淀粉吸附腸道內(nèi)的氨、氮隨糞便排出，減輕氮質(zhì)血癥。

　　(2)嚴(yán)格控制入水量是防治水中毒的根本措施。成人每日補(bǔ)液量一非顯性失水(約900m1)一內(nèi)生水(約500m1)+顯性失水，即每天補(bǔ)液量為400mL加上前24小時(shí)詳細(xì)記錄的尿、汗、糞便、嘔吐物和引流液量。

　　(3)糾正電解質(zhì)紊亂及酸血癥。高鉀血癥引起心律不齊時(shí).經(jīng)靜脈輸給鈣劑、高滲葡萄糖、胰島素、NaHC03等穩(wěn)定病情。代謝性酸中毒較重時(shí)，可給予5%NaHC03。低鈣血癥則分次緩慢滴入10%葡萄糖酸鈣預(yù)防抽搐，并可對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的毒害。

　　(4)防治感染：加強(qiáng)護(hù)理。嚴(yán)格無菌操作。發(fā)生感染應(yīng)使用對(duì)腎毒性小的廣譜抗生素。

　　(5)透析療法：分血液透析、腹膜透析、結(jié)腸透析三種。透析宜早而徹底。適應(yīng)癥為急性腎衰無尿或少尿已4天，水中毒明顯，血鉀>6.5mol。進(jìn)行性酸中毒(C02CP<15mol/L)，血尿素氮達(dá)30～37.5mol/L或每日上升11.2mol/L，血肌酐>530μmol/L

　　2.多尿期治療

　　(1)保持水、電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。

　　(2)當(dāng)出現(xiàn)大量利尿時(shí)，既要防止水分和電解質(zhì)的過度丟失，還要注意由于補(bǔ)液量過多導(dǎo)致利尿期的延長(zhǎng)。一般補(bǔ)充前一天尿量的2/3或1/2，呈輕度負(fù)平衡又不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象即可。

　　(3)電解質(zhì)補(bǔ)充則根據(jù)血中水平及體征衡量。