一、事故經(jīng)過

　　某工廠鑄造車間配砂組老工人張某，經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機內(nèi)艙，以保證上班時間正常運行。某年某月某日7：20，張某來到車間打開混砂機艙門，沒有在混砂機的電源開關(guān)處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進入機內(nèi)檢修。他怕艙門開大了影響他人行走，便將艙門帶到僅留有150 mm縫隙。7：50左右，該組配砂工人李某上班后，沒有預先檢查一下機內(nèi)是否有人工作，便隨意將艙門推上，順手開動混砂機試車。當聽到機內(nèi)有人喊叫時，李某大晾失色，立即停機，但滾輪在慣性作用下繼續(xù)轉(zhuǎn)動�；焐皺C停穩(wěn)后，李某與剛上班的其他職工將張某救出，張某頭部流血不止。事故發(fā)生后車間領(lǐng)導立即上報。 7：55工廠衛(wèi)生所醫(yī)務人員聞訊立即趕到現(xiàn)場，對張某做了止血包扎，隨后立即將張某送往醫(yī)院救治。但由于張某頭部受傷嚴重，經(jīng)搶救無效于8：40死亡。

　　二、事故原因分析

　　直接原因：配砂工人李某試車前，沒有預先檢查機內(nèi)是否有人就推上艙門，致使混砂機的艙門連鎖開關(guān)安全裝置失效，隨后又啟動混砂機。

　　間接原因：車間領(lǐng)導對配砂工人的安全教育不夠，執(zhí)行“掛警告牌，并有人監(jiān)護，不準一人獨自作業(yè)”的制度不嚴格，職工安全意識淡薄，操作程序失控，存在隨意性。

　　三、事故責任劃分和處理

　　(1)張某在檢修混砂機內(nèi)艙前，未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌，也沒有找人監(jiān)護，就獨自進入機艙內(nèi)檢修，嚴重違反了《檢修混砂機安全技術(shù)操作規(guī)程》第三條“檢修混砂機內(nèi)艙時，必須關(guān)閉電源、打開艙門、在電源開關(guān)處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌，并有專人監(jiān)護。不準一人獨自操作”的規(guī)定，屬于嚴重違章操作，應對事故負主要責任。鑒于張某已經(jīng)死亡，對其免予處罰。

　　(2)配砂工人李某安全意識淡薄，上班進入工作崗位后，看到混砂機艙門未關(guān)嚴，理應想到艙內(nèi)有人，他非但未進行預先檢查，反而順手將艙門推上，導致艙門連鎖安全裝置失效，隨后又開啟混砂機，造成事故發(fā)生，是事故的直接責任者。根據(jù)當?shù)亍栋踩�生產(chǎn)事故責任處罰條例》、工廠《安全生產(chǎn)管理考核規(guī)定》，對李某給予開除廠籍、留廠察看1年處分，罰款300元，停發(fā)工資，每月只發(fā)給生活費500元。

　　(3)車間主任劉某，對于車間安全管理不嚴，職工安全意識差，有章不循，違章作業(yè)導致事故，應負主要領(lǐng)導責任，給予行政警告處分，罰款300元，扣發(fā)3個月獎金。

　　(4)混砂組長郭某對老職工安全教育不夠深入，班組安全管理不到位，應負管理責任，對其扣發(fā)當月獎金。

　　(5)車間安全技術(shù)員葉某，負責車間安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，這起事故反映出其安全監(jiān)督管理有所失職，也負有一定的管理責任，扣發(fā)當月獎金。

　　四、整改措施

　　1.組織措施

　　(1)召開全廠中層以上領(lǐng)導干部事故現(xiàn)場會，舉一反三，吸取教訓;開展全廠性“杜絕三違”活動，糾正僥幸心理，杜絕違章行為，增強職工的安全意識和自我保護能力。

　　(2)建立“加班、值班人員安全教育程序”，以人為本，控制和管理好加班、值班人員在非常規(guī)作業(yè)中的人身安全。

　　(3)充實《檢修混砂機安全技術(shù)操作規(guī)程》內(nèi)容，規(guī)定在進入混砂機內(nèi)工作時，除了切斷電源、掛上“有人工作禁止合閘”警告牌外，必須請電工取下保險絲由進入機內(nèi)的檢修人員隨身保管，并派人在機外監(jiān)護，防止事故發(fā)生。

　　2.技術(shù)措施

　　(1)車間技術(shù)股組織人員對所有混砂機的門機連鎖安全控制裝置進行檢查，保證其靈敏可靠。

　　(2)對混砂機艙門進行改造，加裝限制關(guān)門機構(gòu)，由進人機艙維修者控制，否則不能將艙門關(guān)閉，保證連鎖開關(guān)的有效性。