2016年注冊安全工程師案例分析第三章章節(jié)講義第三節(jié)

　　(八)事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段

　　事故發(fā)生后，在進行事故調(diào)查的過程中，事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)，在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中做出了明確的規(guī)定，主要有以下幾個方面。

　　1.現(xiàn)場處理

　　(1)事故發(fā)生后，應(yīng)救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大;

　　(2)認(rèn)真保護事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞;

　　(3)為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。

　　2.物證搜集

　　(1)現(xiàn)場物證，包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等;

　　(2)在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點、時間、管理者;

　　(3)所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭;

　　(4)對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施;

　　(5)對事故的描述，以及估計的破壞程度;

　　(6)正常的運作程序;

　　(7)事故發(fā)生地點、地圖(地方與總圖);

　　(8)證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。

　　3.事故事實材料的搜集

　　(1)與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料

　�、� 發(fā)生事故的單位、地點、時間;

　�、� 受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;

　�、� 受害人和肇事者的技術(shù)狀況，接受安全教育情況;

　�、� 出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);

　　⑤ 受害人和肇事者過去的事故記錄。

　　(2)事故發(fā)生的有關(guān)事實

　　① 事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;

　　② 使用的材料，必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析;

　�、� 有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;

　�、� 關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;

　�、� 個人防護措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍;

　�、� 出事前受害人或肇事者的健康狀況;

　　⑦ 其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

　　4.證人材料搜集

　　事故發(fā)生后，應(yīng)盡快尋找證人、目擊者和當(dāng)班人員收集證據(jù)。與在事故發(fā)生之前曾在現(xiàn)場的人員，以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場的人員進行交談(不應(yīng)采用審問方式)。要保證每一次交談記錄的準(zhǔn)確性。如果需要并得到許可，可以使用錄音機。

　　應(yīng)注意：洞察力、聽覺敏銳力、反應(yīng)能力以及證人的通常狀態(tài)可能影響他們的觀察能力。證人可能忽略了整個事故發(fā)生的順序，去偽存真是重要的。

　　5.現(xiàn)場攝影及繪圖

　　(1)顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片;

　　(2)可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等;

　　(3)事故現(xiàn)場全貌;

　　(4)利用攝影或錄像，以提供較完善的信息內(nèi)容;

　　(5)必要時，繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

　　(九)事故調(diào)查常用的技術(shù)方法

　　1.事故樹分析方法

　　(1)事故樹分析的概念

　　事故樹分析(Fault Tree Analysis，簡稱FTA)又稱故障樹分析，是對事故進行分析和預(yù)測的一種方法，是安全系統(tǒng)工程最重要的分析方法。事故樹分析法是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能 導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運行的功能問題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達形式。

　　事故樹是從結(jié)果到原因描繪事故發(fā)生的有向邏輯樹。它形似倒立著的樹，樹中的節(jié)點具有邏輯判別性質(zhì)。樹的“根部”頂點節(jié)點表示系統(tǒng)的某一個事故，樹的“梢”底部節(jié)點表示事故發(fā)生的基本原因，樹的“樹叉”中間節(jié)點表示由基本原因促成的事故結(jié)果，又是系統(tǒng)事故的中間原因。事故因果關(guān)系的不同性質(zhì)用不同邏輯門表示。這樣畫成的一個“樹”用來描述某種事故發(fā)生的因果關(guān)系，稱之為事故樹。

　　事故樹分析邏輯性強，靈活性高，適應(yīng)范圍廣，既能找到引起事故的直接原因，又能揭示事故發(fā)生的潛在原因，既可定性分析，又可定量分析。事故樹分析可用來分析事故，特別是重大惡性事故的因果關(guān)系。

　　(2)事故樹分析的步驟

　　第一步：編制事故樹。包括：①確定所分析的系統(tǒng)，即確定系統(tǒng)所包括的內(nèi)容及其邊界范圍。②熟悉所分析的系統(tǒng)，是指熟悉系統(tǒng)的整體情況，必要時根據(jù)系統(tǒng)的工藝、操作內(nèi)容畫出工藝流程圖及布置圖。③調(diào)查系統(tǒng)發(fā)生的各類事故，收集、調(diào)查所分析系統(tǒng)過去、現(xiàn)在以及將來可能發(fā)生的事故，同時還要收集、調(diào)查本單位與外單位、國內(nèi)與國外同類系統(tǒng)曾發(fā)生的所有事故。④確定事故樹的頂上事件，即所要分析的對象事件。⑤調(diào)查與頂上事件有關(guān)的所有原因事件，從人、機、環(huán)境和管理各方面調(diào)查與事故樹頂上事件有關(guān)的所有事故原因。這些原因事件包括：機械設(shè)備的元件故障;原材料、能源供應(yīng)、半成品、工具等的缺陷;生產(chǎn)管理、指揮、操作上的失誤與錯誤;影響頂上事件發(fā)生的環(huán)境不良等。⑥事故樹作圖，就是按照演繹分析的原則，從頂上事件起，一級一級往下分析各自的直接原因事件，根據(jù)彼此間的邏輯關(guān)系，用邏輯門連接上下層事件，直至所要求的分析深度，最后就形成一株倒置的邏輯樹形圖。

　　第二步：事故樹定性分析。定性分析是事故樹分析的核心內(nèi)容。其目的是分析某類事故的發(fā)生規(guī)律及特點，找出控制該事故的可行方案，并從事故樹結(jié)構(gòu)上分析各基本原因事件的重要程度，以便按輕重緩急分別采取對策。事故樹定性分析的主要內(nèi)容有：利用布爾代數(shù)化簡事故樹;求取事故樹的最小割集或最小徑集;計算各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度;定性分析結(jié)論。根據(jù)分析結(jié)論并結(jié)合本企業(yè)的實際情況，訂出具體、切實可行的預(yù)防措施。

　　第三步：事故樹定量分析。事故樹定量分析是用數(shù)據(jù)來表示系統(tǒng)的安全狀況。其內(nèi)容包括：確定引起事故發(fā)生的各基本原因事件的發(fā)生概率。計算事故樹頂上事件發(fā)生概率，并將計算結(jié)果與通過統(tǒng)計分析得出的事故發(fā)生概率進行比較。如果兩者不符，則必須重新考慮編制事故樹圖是否正確以及各基本原因事件的故障率、失誤率是否估計得過高或過低等等。計算基本原因事件的概率重要度和臨界重要度。

　　事故樹分析程序包括了定性和定量分析兩大類。從實際應(yīng)用而言，由于我國目前尚缺乏設(shè)備的故障率和人的失誤率的實際資料，故給定量分析帶來很大困難。所以在事故樹分析中，多進行定性分析。但實際證明，定性分析也能取得良好的效果。

　　(3)故障樹的編制符號

　　故障樹是由各種事件符號和邏輯門組成的，事件之間的邏輯關(guān)系用邏輯門表示。這些符號可分邏輯符號、事件符號等。

　�、� 事件符號

　　矩形符號：代表頂上事件或中間事件，見圖3-1(a)。是通過邏輯門作用的、由一個或多個原因而導(dǎo)致的故障事件。

　　圓形符號：代表基本事件，見圖3-1(b)。表示不要求進一步展開的基本引發(fā)故障事件。

　　屋形符號：代表正常事件，見圖3-1(c)。即系統(tǒng)在正常狀態(tài)下發(fā)揮正常功能的事件。

　　菱形符號：代表省略事件，見圖3-1(d)。因該事件影響不大或因情報不足，因而沒有進一步展開的故障事件。

　　橢圓形符號：代表條件事件，見圖3-1(e)。表示施加于任何邏輯門的條件或限制。

　　(a) (b) (c) (d) (e)

　　圖3-1 事件符號

　　②邏輯符號

　　故障樹中表示事件之間邏輯關(guān)系的符號稱門，主要有以下幾種。

　　或門：代表一個或多個輸入事件發(fā)生，即發(fā)生輸出事件的情況�；蜷T符號見圖3-2(a)，或門示意圖見圖3-3。

　　(a) (b) (c)

　　圖3-2 邏輯符號

　　圖3-3 或門示意圖

　　與門：代表當(dāng)全部輸入事件發(fā)生時，輸出事件才發(fā)生的邏輯關(guān)系。表現(xiàn)為邏輯積的關(guān)系。與門符號見圖3-2(b)，與門示意圖見圖3-4。

　　圖3-4 與門示意圖

　　限制門：是與門的特殊情況。它的輸出事件是由單輸入事件所引起的。但在輸入造成輸出之前，必須滿足某種特定的條件。限制門符號見圖3-2(c)，限制門示意圖見圖3-5。

　　圖3-5 禁門示意圖

　　例如許多化學(xué)反應(yīng)只有在催化劑存在的情況下才能反應(yīng)完全，催化劑不參加反應(yīng)，但它的存在是必要的。這種邏輯如圖3-6所示。

　　圖3-6 禁門舉例

　　(4)故障樹計算的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)——布爾代數(shù)法

　�、倩�本概念

　　集：從最普遍的意義上說，集就是具有某種共同可識別特點的項(事件)的集合。這些共同特點使之能夠區(qū)別于他類事物。

　　并集：把集合A的元素和集合B的元素合并在一起，這些元素的全體構(gòu)成的集合叫做A與B的并集，記為A∪B或A+B。若A與B有公共元素，則公共元素在并集中只出現(xiàn)一次。

　　例若A={a、b、c、d};B={c、d、e、f};則AUB={a、b、c、d、e、f}。

　　交集：兩個集合A與B的交集是兩個集合的公共元素所構(gòu)成的集合，記為A∩B或A·B。根據(jù)定義，交集是可以交換的，即A∩B=B∩A

　　例如A={a、b、c、d};B={c、d、e};則A∩B={c、d}。

　　補集：在整個集合(Ω)中集合A的補集為一個不屬于A集的所有元素的集。補集又稱余，記為A′或A。

　�、� 布爾代數(shù)規(guī)則

　　布爾代數(shù)用于集的運算，與普通代數(shù)運算法則不同。它可用于故障樹分析，布爾代數(shù)可以幫助我們將事件表達為另一些基本事件的組合。將系統(tǒng)失效表達為基本元件失效的組合。演算這些方程即可求出導(dǎo)致系統(tǒng)失效的元件失效組合(即最小割集)，進而根據(jù)元件失效概率，計算出系統(tǒng)失效的概率。

　　布爾代數(shù)規(guī)則如下(A、B代表兩個集合)：在故障樹分析中常用邏輯運算符號(·)、(+)將各個事件連接起來，這連接式稱為布爾代數(shù)表達式。在求最小割集時，要用布爾代數(shù)運算法則，化簡代數(shù)式。這些法則有：

　　交換律

　　結(jié)合律

　　分配律

　　吸收律

　　互補律

　　冪等律

　　狄摩根定律

　　對合律

　　重疊律

　　(5)化相交集合為不交集合理論在FTA中的應(yīng)用

　　化相交集合為不交集合理論是近幾年提出的。將其引進FTA中可以減少故障樹頂上事件發(fā)生的概率的計算量，同時可以排除用最小割集或最小徑集計算時可能出現(xiàn)的的問題，這就給計算機編程計算頂上事件發(fā)生概率和定量分析提供了方便。

　　布爾代數(shù)有下列定律：

　　對于獨立事件和相容事件，和均為相交集合，而和則變?yōu)椴唤患�合�?/P>

　　根據(jù)以上定律：

　　這種算法，由于有規(guī)律，可用計算機編程計算。但是，當(dāng)故障樹中基本事件的數(shù)量為n時，則需要考察2n種狀態(tài)組合，計算量按指數(shù)增大，運算要花費很長時間，即使計算機也很難以勝任。

　　當(dāng)故障樹規(guī)模不大，無需布爾達數(shù)化簡時，也可用直接計算法求取頂上事件發(fā)生概率。

　　但是故障樹是否要簡化完全靠經(jīng)驗進行判斷。

　�、诶�用最小割集計算頂上事件發(fā)生概率

　　在故障樹定性分析中，給出了最小割集的求法，以及用最小割集表示的故障樹等效圖。等效圖的標(biāo)準(zhǔn)

　　(7)故障樹的建樹原則

　　為了提高故障樹編制方法的同一性和完備性，下表列出了幾種基本原則。這些基本規(guī)則強調(diào)系統(tǒng)地和規(guī)范地編制故障樹的重要性。

　　表3-1 編制故障樹的規(guī)則

　　故障事件的表述 把故障的描述寫入時間框(中間事件)和事件圓圈(基本事件)內(nèi)。對部件和部件故障類型都要做準(zhǔn)確陳述。這些表述文字應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，這是全面完整描述故障事件所必須的。其中，“何處”和“什么事”確定了要陳述設(shè)備和設(shè)備故障情況;“為什么”描述出按照這樣設(shè)備相關(guān)的系統(tǒng)的狀況，講清為什么要考慮該設(shè)備故障的原因。這些表述文字必須盡可能全面完整，分析人員在編制故障樹過程中應(yīng)避免進行縮減

　　故障事件分析 當(dāng)分析一個故障時，提出的問題是“某設(shè)備故障破壞能夠構(gòu)成這一故障事件嗎?”若答“是”，則將該故障事件歸類于“設(shè)備故障”類;若答“否”，則將該故障事件歸類于“系統(tǒng)故障”類。這種歸類會幫助你把故障事件繼續(xù)擴展下去。如果某事件是“設(shè)備故障”類事件，就對該事件用“或門”，并尋找可能導(dǎo)致該事件發(fā)生的“主故障破壞”、“副故障破壞”和“指令性故障破壞”。如果某故障事件是“系統(tǒng)故障”類事件，則只尋找此故障事件的原因即可

　　無奇跡 若正常工作的設(shè)備也能傳遞故障，使故障繼續(xù)延伸，應(yīng)認(rèn)為設(shè)備功能是正常的。絕不能幻想某些設(shè)備的故障破壞會奇跡般的、完全的被阻斷

　　完成每個門(完成門) 對其他門進行下一步分析之前，必須對該門的全部輸入加以完善定義解釋。對于簡單的故障類型而言，應(yīng)逐漸完善其故障樹，在下一級開始之前，每一級都應(yīng)加以完善。但有經(jīng)驗的分析人員可能會發(fā)現(xiàn)在編制大型故障樹時這一規(guī)則不太適用

　　不得“門接門”(禁門) 門的輸入應(yīng)該是正確定以的故障事件，也就是說，一個門不得直接與其他門相連，即門只能與故障事件直接相連，門與門不能直接連接。簡化故障樹的編制會導(dǎo)致混亂，因為對門的輸出沒做具體規(guī)定